摘要三尖瓣疾病影响着全球数百万患者。它一直被认为不如心脏左侧瓣膜相关，但这种“被遗忘的瓣膜”对心脏外科医生来说仍然是一个巨大的挑战，尤其是在最困难的症状情况下。在本综述中，我们分析了治疗病变三尖瓣的广泛手术技术。 介绍三尖瓣疾病一般以反流的形式出现。继发性或功能性疾病是更适合修复的情况，而瓣膜的器质性或原发性恶化不太可能修复。在过去的四十年中，已经描述了许多程序，从简单的缝合线到大量的成形环。目前的证据报告了修复优于置换术，特别是当与环成形术相关时。在这里，我们总结了修复这种被遗忘的瓣膜或在最坏情况下更换它的最常用技术。 三尖瓣修复技术功能性疾病当肺动脉高压因左心病变而发展时，可能会出现功能性三尖瓣反流。在这种情况下，瓣膜不受器质性病变的影响，但可能与环状扩张有关。 目前的指南建议在反流变得严重时治疗这种疾病，并且只有在计划进行左心手术的情况下。如果功能不全程度低于严重，则应在隔前径≥ 40 mm（或 ≥21 mm/m 的情况下进行手术2).如果有进行性右心室功能障碍或扩张的体征（无左心室或右心室严重衰退或肺动脉高压），即使在无症状患者中，也需要在既往左侧手术后再次干预三尖瓣反流。 三尖瓣修复的关键包括减少右心室后负荷和瓣环直径。 缝合环成形术 凯氏手术 1965年，Kay等人首次描述了一种治疗继发性三尖瓣反流的修复技术。使用1-0丝缝合线（通过后小叶和连合放置），完全排除后小叶，最终获得功能性二叶瓣。最好放其他缝合线来加强第一针。此外，还可以执行一些变式（即某些垫片的定位）（图1）
（A）凯程序（B）德维加技术 De vega手术 De Vega环成形术于1972年提出。该手术包括减少三尖瓣环的面积，并迅速成为治疗环状扩张的最流行技术。它通常由两个 2-0 Ti-cron 或 4-0 聚丙烯平行缝合线（咬合 5-6 毫米）进行，从后隔连合开始，穿过心内膜，并围绕孔口周边逆时针方向到达前隔连合。另一条平行缝合线放置在前一条缝合线外约1-2毫米处，最后绑在一起（图1B）。在内皮脆弱的情况下，缝合线可以切断环，因此可以在每次咬合之间放置一些肚子以加强Antunes和Girdwood在1983年提出的环成形术。 成形环成形术卡彭蒂埃于1971年首次提出了使用假环来加强三尖瓣环的想法。刚性或半刚性环已被设计用于在收缩期间固定环，恢复瓣膜的生理几何形状，而柔性环也可用于减少环形扩张，但未能恢复3D形态。通过测量从前隔到后隔连合的距离（即前小叶的表面）来选择环的正确尺寸，然后使用八到十个 2-0 Ti-cron 缝线从后部（在隔膜小叶的中点）开始，然后逆时针进行。外科医生在缝线放置过程中必须注意破坏传导系统，并分别在间隔和前叶水平避开主动脉根部。最后一针放在前后隔连合上方，最后将环降落并固定（图（图22)。
三尖瓣环成形术 前叶补片扩大手术有时，孤立的环成形术不足以纠正疾病，特别是在严重栓系的情况下。因此，2008年Dreyfus等人提出扩大前传单以解决这个问题。去除天然前叶后，通过测量长度作为前隔和前后连合之间的距离，而高度作为分离的小叶和环之间的最大距离来制备一块自体心包。最后，用聚丙烯5-0缝合贴片缝合到环上，并植入半刚性环成形术环。
前叶补片扩大手术 “三叶草技术”2003年，Alfieri等人提出了一种在重要栓系的情况下纠正严重功能三尖瓣功能不全的技术。它包括通过使用不带pledget的5.0聚丙烯缝合线将三尖瓣小叶自由边缘的中点缝合在一起，并添加一个半刚性环。此时，阀门变成了三叶草形状，因此这种技术被称为“三叶草技术”。它最初用于治疗创伤后三尖瓣反流，后来甚至在原发性或继发性三尖瓣反流的复杂病例中也有效（图4)。
三叶草技术：小叶连接在一起，阀门最终呈现出像三叶草一样的形状 结果术后8个月用缝合线或环环成形术治疗三尖瓣的失败率为15%-10%。危险因素包括：术前三尖瓣反流的严重程度、起搏器的存在、肺动脉高压、左心室功能障碍、左心室重塑增加、三尖瓣叶严重栓系以及使用缝合线而非环环成形术。然而，许多观察性研究和RCT比较了两种类型的环成形术（缝合线或环）：结论是环的放置与更持久的修复有关，特别是当存在严重的三尖瓣环扩张或肺动脉高压时。此外，与缝合环成形术相比，三尖环也提供更好的长期和无事件生存长达14年后。在与环状扩张相关的严重栓系的情况下，单独的环成形术不太可能持久，因此可以使用额外的程序，例如扩大前叶或“三叶草技术”来获得更持久的修复。然而，必须进行更多的研究来证明这些程序的长期结果。 原发性疾病的三尖瓣修复术三尖瓣器质性疾病（即原发性功能不全）最常由退行性瓣膜病或细菌性心内膜炎引起（通常在西方国家），而风湿性疾病仍然是发展中国家最普遍的形式。 小叶病变可能包括：组织过多、增厚、穿孔和撕裂；而腱索和肌可能融合（特别是在风湿性疾病中），拉长或受损。恢复正常的小叶活动性，确保足够的涂层表面，是所报告技术的目的，始终遵循环形成形术。 对瓣叶的干预如果脱垂节小于小叶表面积的十分之一且腱索破裂较小，则可以进行三角切除术。切除后，使用5-0聚丙烯运行缝合或断针进行小叶合成。心内膜炎病例可使用环状贴片和/或心包贴片（图5)。
（一）三尖瓣三角形切除术。（B）在细菌性心内膜炎的情况下切除小叶。（C）使用自体心包贴片恢复间隙 对腱索的干预在严重腱索破裂的情况下，可以采用腱索转位和人工腱索植入，至于二尖瓣修复术。在第一种情况下，切除一小段相邻的非脱垂小叶，然后使用5-0聚丙烯运行缝合线将小叶植入脱垂的小叶上。 否则，对于人工腱索的植入，对非脱垂小叶的天然腱索进行准确测量并用于选择合适的长度。然后将新脊索植入相应的肌上，最后植入脱垂小叶的自由边缘。 乳头肌干预 滑动肌成形术可能是矫正病变肌或广泛腱索伸长的最佳选择。将细长的肌或细长的腱索下方的肌降低到适当的水平，并使用5-0聚丙烯断续缝线固定在相邻的肌上。 对连合的干预 当存在风湿性疾病时，它可能会引起三种连合的融合（通常与潜在的腱索合并有关）。手术技术包括进行小融合部切开术，并在直接可视化下使用11刀片分割融合腱索。 三尖瓣置换术有时瓣膜结构明显受损（例如心内膜炎、类癌综合征和放射诱发的疾病），因此重建手术可能不充分，应决定三尖瓣置换术。即使在功能性三尖瓣反流导致的极度扩张中，也应考虑瓣膜置换术。选择心脏停搏或心脏跳动手术取决于外科医生的偏好和患者的风险，但有时也会使用联合技术。 人工瓣膜的选择假体类型（无论是生物的还是机械的）的选择应遵循与其他心脏瓣膜相同的算法（即年龄、病理、合并症等）。顺便说一下，外科医生必须记住，特定的右心低压室和较低水平的前列环素（血小板聚集的强效抑制剂）可能增加瓣膜血栓形成的风险。 此外，机械选择对于未来的起搏器需求来说可能令人望而却步。鉴于此，生物假肢似乎是一个理想的解决方案。此外，与生物人工二尖瓣置换术相比，生物人工三尖瓣置换术后的再手术率似乎较低，这可能是由于TVR患者的压力较低且预期寿命有限。另一方面，其他研究报告了类似的存活率。最后，机械瓣膜血栓形成很少致命，通常通过抗凝治疗或使用溶栓成功治疗。然而，对于体型较小和/或OAT的患者，机械选择可能是首选。 不可能说三尖瓣置换术的假体选择有“金标准”。因此，应根据患者的概况严格定制此选择（即，<40 岁的年轻患者可能受益于机械 TVR）。 手术技术天然小叶通常被切除（或在 TVR 后开窗，以防 RVOT 梗阻），在环上留下 2 至 3 mm 的组织边缘，将右心室深处的腱索附件分开并保持隔膜小叶原位。然后使用外翻的2-0或3-0承诺的Ti-cron缝合线，沿着瓣膜环的圆周从心房到瓣膜的心室侧，从前小叶开始并顺时针进行缝合。或者，当需要更快的程序时，仅在隔膜小叶的水平使用pledget缝合线，而两个连续的2-0 Ti-cron缝合线用于瓣膜的其余圆周。准确的尺寸对于避免梗阻和间隔病变至关重要。生物瓣膜的方向必须正确，以避免右心室流出道阻塞，考虑到其支架柱（应保持在 12、4 和 8 点钟位置）。缝合线穿过缝纫环并滑下假体后，缝合线最终从隔膜小叶开始固定（图6
使用生物瓣膜进行三尖瓣置换术 结果三尖瓣置换术的次优结果一直是心脏手术中一个困难的论点。正如许多系列报道的那样，三尖瓣的置换通常在再手术中采用，这本身代表一种辅助的内在手术风险。一些研究显示手术死亡率为 18%。NYHA类，女性，胆红素水平，术前利尿剂剂量和术前血红蛋白水平都与手术死亡率增加有关。晚期转诊是这些患者管理的主要问题：右心室扩大和功能障碍的存在严重影响了手术结果。选择不需要主动脉交叉钳夹的心脏跳动技术，通常在重做病例中，是一种最佳工具，并且显示出可接受的急性死亡率，特别是在没有腹水，显着的右心室功能障碍和肺动脉高压的情况下进行。关于长期结果，考虑到这些患者的临床状况，它们是可以接受的。然而，存在危险因素，如肺动脉高压，干预年龄和重做手术，似乎对随访的生存率有影响。 结论本文概述了治疗功能性和器质性三尖瓣反流的手术技术。在可能的情况下，瓣膜修复仍然是最有用的手术，而在最苛刻的情况下，更换通常是首选。外科医生必须了解这种手术技术的广泛范围。只有准确选择最合适的程序才能提供最佳和长期的结果。 来源：心血管外科田振宇 |
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