化验单显示「肝酶异常」怎么办？建议收藏这份临床诊断评估路径图！

肝脏是人体含酶最丰富的器官，肝细胞中所含酶种类已知约数百种，在全身物质代谢及生物转化中起着重要作用。

有些酶具有一定组织特异性，测定血清中某些酶的活性或含量可反映肝脏的病理状态，是肝病实验室检查中最活跃的一个领域。

• 常用于临床诊断的肝酶分类及诊断意义

图片来源：医会宝编辑部

基于肝酶升高的程度及特征将血清肝酶大致分为三类：肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型，各型界定的标准如下^[2]：

①肝细胞损伤型：ALT≥3×ULN(正常值上限)，且ALT/ALP≥5；

②胆汁淤积型：ALP≥2×ULN，且ALT/ALP≤2；

③混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2<ALT/ALP<5。

肝酶异常的临床评估

肝酶异常在临床上非常常见，可因健康体检或其他疾病行肝功能检查时偶然发现，患者往往无症状或症状轻微；也可以因恶心、腹胀、皮肤或巩膜黄染等症状在进一步检查中发现。当病人化验单上肝酶指标出现异常时，临床应如何进行评估？

临床分析

1. 系统且有重点地询问患者病史，初步判断肝酶异常的大致方向

如有无慢性肝病史尤其是慢性病毒性肝炎史；有无大量饮酒史；近期有无药物(包括中药、保健品等)服用史；生活和工作环境中有无有害物质或毒物接触史；有无心、脑、肾、糖尿病、甲状腺功能亢进、胆道结石和胆囊炎等慢性疾病史；有无手术、外伤、纹身及输血史；有无慢性肝病及胆道疾病家族史；近期有无上呼吸道感染史，有无缺血-再灌注史，有无疫区旅游史，有无不洁性接触史；是否存在乏力、厌食、纳差、皮肤瘙痒、发热、右上腹痛、关节与肌肉疼痛；女性的月经、妊娠史等。

2. 体格检查，寻找病因的线索及慢性肝病的体征

如体型肥胖和腰围增粗提示脂肪性肝病可能；皮下瘀点或出血点提示凝血功能异常；皮肤巩膜黄染提示急、慢性肝损伤或胆汁淤积；肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、睾丸萎缩等提示存在慢性肝病；颈静脉充盈或怒张提示右心衰竭和缩窄性心包炎；突眼和甲状腺肿大提示可能存在甲状腺功能亢进；浅表淋巴结肿大尤其Virchow淋巴结肿大提示消化道肿瘤可能；肌肉触疼、软弱提示酒精性肝病可能，肌肉萎缩与关节变形可能存在风湿免疫疾病；眼科裂隙灯下检查有K-F环及神经系统异常提示可能存在Wilson病等。

体格检查还要重点检查腹部，如肝脏大小、质地、硬度，脾脏大小，腹部移动性浊音，腹部压痛及包块，墨菲征或触及肿大胆囊等。检查同时也不能忽视其他部位检查。

辅助检查

1. 实验室检查

• 血、尿、粪便三大常规，疑为Wilson病患者检查24小时尿铜含量；凝血功能检测；
• 生化指标主要包括：其他肝功能试验、肾功能、血脂、血糖、电解质、铜蓝蛋白、铁蛋白、免疫球蛋白(IgE、IgM、IgG和IgG4)，胆碱酯酶；
• 免疫指标主要包括：病毒性肝炎标志物、EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体、自身免疫性肝病相关抗体、甲状腺功能、消化道肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9)等。
• 对于HBV和HCV患者行病毒学检测。

2. 影像学检查

腹部超声检查最常规的、重要检查手段，能发现肝外胆汁淤积或黄疸的病因线索，以及脂肪肝、肝硬化、肝脏占位及浸润性疾病。必要时行腹部CT、MRI或MRCP、ERCP、超声内镜检查进一步明确。

对于怀疑巴德-吉(基)亚利综合征患者可行血管彩超多普勒检查或门静脉及下腔静脉CT血管造影检查；怀疑淤血性肝病者行心脏超声检查。

3. 肝穿刺

肝穿刺是最后考虑的步骤，主要为了：①排除或证实诊断，或为病因诊断提供线索；②病因虽明确，需要进一步明确肝脏炎症与纤维化程度以指导治疗。

肝酶异常的诊断评估路径

根据临床资料及必要的检查，明确肝酶异常以肝细胞损伤为主还是以胆汁淤积为主，前者以氨基转移酶升高为特征，后者以 ALP升高伴或不伴有胆红素升高为特征。另外还存在一部分混合型患者。

• 以ALT、AST升高为主的肝酶异常的评估路径：
  

图片来源：医会宝编辑部

• 以ALP升高为主的肝酶异常的评估路径：

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总结：肝酶异常不具备特异性，对肝酶异常的评估应基于完整病史及其相关临床资料，既要贯彻规范化的评估思路，又要有针对性的分析策略，避免过度检查。

需注意的一点是，肝酶正常也不能完全排除肝胆疾病存在，而一过性或轻度肝酶升高是非特异性的，注意动态观察随访。

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参考来源：

[1] 第九版诊断学、内科学. 人卫出版社

[2]实用内科学下册. 人卫出版社

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