【原】「践行者」耿庆教授：传统中医药在老年食管癌和肺癌术后辅助治疗中发挥积极作用

老年食管癌和非小细胞肺癌是常见的恶性肿瘤，对医生而言，如何做出最佳的治疗决策是一个复杂而具有挑战性的任务。虽然外科手术被广泛认为是提高生存率的有效治疗方式之一，但对于老年患者来说，手术治疗需要综合考虑肿瘤特征、身体状况和手术风险等因素，个体化决策显得尤为重要。近年来，微创手术和机器人手术等精确治疗方式的应用为手术风险的降低提供了希望，新辅助治疗的研究也为患者提供了更多的治疗选择。

在老年食管癌和非小细胞肺癌的术后辅助治疗中，中医药的加入展示了积极的作用。中西医结合为老年患者的治疗提供了更多的选择和可能性，为改善疗效和延长生存期开辟了新的途径。在本期的中西医结合肿瘤医学主题人物专访中，我们荣幸地邀请到武汉大学人民医院的耿庆院长。他将与我们分享他在老年食管癌和非小细胞肺癌治疗方面的宝贵经验和心得，帮助我们更好地理解和应对这两种恶性肿瘤。让我们一起听听耿院长的见解，探索中西医结合在老年癌症治疗中的潜力。

01

目前老年非小细胞肺癌患者的外科治疗策略及疗效是怎样的？

老年非小细胞肺癌患者是一个特殊的群体，具有合并症多、耐受性差和预后不佳等特点。针对早期或局部晚期可切除的非小细胞肺癌患者，外科手术仍然是最有效的治疗方式，能够提高5年总生存率。然而，对于老年患者，是否适合接受手术治疗并从中获益，需要综合评估肿瘤分期、功能状态、心肺功能、麻醉风险等因素。

在临床工作中，许多老年患者及其家属可能会直接拒绝手术。但实际上，高龄并非手术的禁忌，重要的是评估体能状态、心肺功能指标和分期情况，这些是是否选择手术的重要指标。现在，随着微创和精准治疗的进入，手术治疗的风险已经降低，手术获益也有了显著提高。对于老年患者，相对于传统的开胸手术，采用胸腔镜手术方式可以减少肺部并发症的发生，提高手术疗效，降低风险。此外，老年患者应尽量避免全肺切除。

总而言之，对于老年非小细胞肺癌患者，外科手术仍然是一种重要的治疗方式，但需要进行全面评估和个体化决策。胸腔镜手术能够为老年患者带来更好的治疗效果和更低的风险。

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近两年，两项大型Ⅲ期随机对照试验—JCOG0802 研究与 CALGB 140503 研究相继公布结果，为亚肺叶切除术的实施提供了高级别的循证证据。《新英格兰医学杂志》发 布了题为《开启“精准”肺癌手术纪元》的述评，盛赞这两项研究具有“里程碑意义”， 您认为亚肺叶切除术能否成为 NSCLC 患者的标准治疗方式？

亚肺叶切除术是一种保留更多正常肺组织的手术方式，适用于早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者。近两年，两项大型Ⅲ期随机对照试验——JCOG0802 研究与 CALGB 140503 研究相继公布结果，显示亚肺叶切除术与肺叶切除术在治疗Ⅰ期NSCLC患者方面具有相似的总体生存和无病生存，这些结果为亚肺叶切除术的实施提供了高级别的循证证据，并引起了国际上的广泛关注和讨论。

然而，亚肺叶切除术能否成为NSCLC患者的标准治疗方式，还需要根据不同情况进行个体化评估和选择。一方面，亚肺叶切除术虽然可以保留更多正常肺组织，但也可能导致更高的局部复发率和远处转移率。因此，在选择亚肺叶切除术时，需要考虑患者的年龄、合并症、肿瘤大小、位置、分型、分子特征等因素，并进行严格的手术规范和技巧。另一方面，亚肺叶切除术是否需要联合其他治疗方式，如放疗、化疗、免疫或靶向治疗等，需要我们进行综合的评估和考量。

03

对于局限期非小细胞肺癌，根治性手术目前是最重要的治疗手段，淋巴结清扫已成为肺癌根治术中不可缺少的环节。请问目前非小细胞肺癌手术规范淋巴结清扫的研究进展？

淋巴结清扫是肺癌根治手术的重要组成部分，除了切除肺癌病灶外，它对于延长患者寿命、提高远期生存率起到重要作用。然而，肺癌清扫，尤其是淋巴结清扫，也可能引起副作用和不良反应，如胸管小的分支损伤，乳糜胸等。

针对目前疾病的变化，特别是早期肺癌患者，是否需要进行系统的淋巴结清扫，在学术界，包括胸外科领域的专家们，存在不同观点。根据疾病特点的变化，例如GGO或小结节的患者，我们认为全面的根治性淋巴结清扫可能不是必要的。

因此，国内的一些研究倾向于选择性的淋巴清扫，针对小结节患者可能更合适，尤其是对于GGO病变的患者可能不需要进行淋巴结清扫。因此，更加精准的淋巴结清扫将成为胸外科，尤其是肺癌外科领域未来研究的热点和难点。

在决定是否进行淋巴结清扫时，需要综合考虑疾病特点、病变类型和患者个体化的因素，以便进行更加精确和个体化的治疗策略。这将是未来肺癌外科领域的研究重点，以实现更加精准的淋巴结清扫手术。

04

老年食管癌手术治疗策略的现状和进展？

我国食管癌患者占全球新发食管癌病例的50%以上，是名副其实的食管癌高发国家。随着人口老龄化的趋势，老年人食管癌患者数量也逐渐增加，他们具有多种并发症和较差的营养状况等特点，因此老年人食管癌患者应被视为一个特殊群体进行相应的研究。

目前食管癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗，而新辅助治疗也越来越受到关注。近年来，随着微创技术和机器人等精准治疗手段的发展，食管癌手术策略也有所变化。除了传统的开放手术外，全胸腹腔镜手术和侧面机器人手术成为主要的手术方式，机器人手术具有更清晰的视野，甚至可以实现无出血手术。除了手术进展外，精准医疗时代的到来也带来了新辅助化疗、免疫治疗和化疗放疗等组合治疗。

虽然一些临床研究给出了一些高级别证据提示，新辅助化疗和免疫治疗可能提高缩瘤率和生存率，但目前的证据级别仍不充分。需要进行更多的多中心、高质量的临床实验来证实新辅助化疗和免疫治疗在食管癌治疗中的优势。

对于老年患者而言，由于营养状况不同，有些患者术后营养状况较差，吻合口漏等并发症可能对患者的临床预后产生重大影响。吻合口漏在临床上的发生率总体应控制在10%甚至更低，针对性的治疗措施包括吻合口加固、手工吻合和术后营养支持等，已经降低了吻合口漏的发生趋势。但如果在老年患者中发生吻合口漏，临床上需要及早发现、充分引流和提供足够的营养支持。这是相对保守的治疗策略，而营养支持对于整个老年患者来说也是一个重要的影响因素。

总的来说，对于老年食管癌患者，我们应该综合考虑肿瘤分期、营养状况等个体化因素来制定治疗策略，包括手术、放化疗甚至免疫治疗等个性化治疗策略的选择。

05

除了传统的放疗、化疗和手术外，食管癌新兴的治疗手段方兴未艾，如以免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗、纳武利尤单抗为代表的免疫治疗，您能说一说免疫治疗在食管癌领域临床应用现状吗？

目前进入了免疫治疗时代，与传统的化疗和靶向治疗相比，免疫治疗采用了完全不同的治疗方案。传统治疗通过细胞毒性作用来治疗，而免疫治疗则针对患者的免疫逃避特性，改变其免疫状态，使其恢复正常的免疫监视功能，包括杀伤肿瘤细胞等。因此，免疫治疗在肿瘤治疗领域具有很好的发展趋势。

针对食管癌，已经有许多国产或进口的免疫治疗药物，特别是免疫检查点抑制剂，如PD-1或PDL-1抑制剂，进入了食管癌治疗领域，并获得了部分适应症的批准。与肺癌和其他肿瘤治疗方式相似，免疫治疗在食管癌中也从晚期治疗逐渐推进到早中期治疗阶段。

然而，关于包括新辅助化疗结合免疫治疗是否可以成为食管癌治疗的标准方案，仍需要进行更多的多中心、高质量的临床实验来获得更多的临床证据，以便临床医生可以做出更好的选择。

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中西医结合能进一步提高肺癌和食管癌术后的疗效并延长生存期吗？结合临床案例，讲讲传统中医药在术后辅助治疗中的运用及展望

中医药和中西医结合在癌症治疗中的应用已经取得了一些积极的成果，特别是在术后辅助治疗方面。通过调整机体平衡、增强抵抗力、缓解不良反应和预防复发转移等方式，中医药可以在术后阶段发挥积极的作用。

具体而言，一些研究案例表明，在食管癌和非小细胞肺癌等癌症的手术切除后，中药方剂的辅助治疗取得了良好的效果。例如，某些中药方剂如“清化饮”、“益气活血汤”和“健脾益胃汤”在食管癌手术切除后的辅助治疗中被使用，患者恢复良好，没有明显的不适感和毒副作用。此外，对于肝癌术后的辅助治疗，华蟾素联合解毒颗粒的应用也显示出降低复发率、延长生存质量的效果。

华蟾素作为一种中药，在癌症治疗中显示出了一定的抗癌效果。它具有解毒、消肿和止痛的功效，能够有效抑制癌细胞的复制和再生，诱导肿瘤细胞分化并促使其凋亡。对于华蟾素的剂型选择，片剂和胶囊剂是可供选择的形式。尽管在治疗效果上没有差别，但片剂制成缓控释剂型，可以减少服药次数，提高患者的用药依从性，并增加药物的安全性。

患者的用药依从性受多种因素的影响，包括服药方式、服药次数、药品外观形状、口感、疗程、不良反应和价格等。在药物剂型选择上，片剂相比胶囊剂具有更好的依从性，因为它可以减轻药物的气味刺激，提高患者的服用和携带便利性。而胶囊剂则无法分割，并且可能含有对食管和胃粘膜刺激性的粉末或颗粒，可能导致吞咽困难等问题。

展望未来，传统中医药在术后辅助治疗中有很大的发展空间和潜力。为了进一步推动中医药在癌症治疗中的应用，我们需要加强对中医药的科学研究，包括作用机制、有效成分和安全性等方面的探索和验证。同时，建立规范化、标准化、系统化的临床评价体系和数据库，以提高中医药在癌症治疗中的地位和信任度。这样可以更好地发挥中医药在癌症治疗中的优势，为患者提供更全面、个性化的医疗服务。

编辑：蓝晓V   审校：耿庆教授

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