神奇的咽喉效方六味汤！

六味汤，首见于清代喉科专书《喉科指掌》，书中以此方作为统治喉科72症的基本方，为避免与六味地黄汤混淆，故后世用之者常称之为喉科六味汤。

现代中医耳鼻喉科鼻祖干祖望先生曾评价这张方：“《喉科指掌》……所订六味汤，组织严密，取药规范，疗效稳定，不愧为咽喉科自己的方剂，除还有养阴清肺汤的这两首专科方，找不到像样的咽喉专用方了。”

甘肃老中医王德林、四川名医余国俊亦对这张方赞赏有加，笔者在研读《喉科指掌》过程中，深感六味汤组方严谨，原书对此方加减应用进退有序，法度井然。结合前辈经验应用于临床，疗效甚佳，有感而成文。

1. 喉科六味汤原典

喉科六味汤，出自《喉科指掌》，原书载：漱咽喉七十二症总方六味汤，治一切咽喉，不论红白，初起之时，漱一服可愈。

荆芥穗(三钱)、薄荷（三钱，要二刀香者妙)、炒僵蚕（二钱)、桔梗（二钱)、粉甘草(二钱)、防风(二钱)。

上药俱为末，煎数滚去渣，温好，频频咽下，不可大口一气喝完。

如煎不得法、服不得法，则难见效，须依如此为度。倘要紧之时，煎及白滚水泡之亦可，此乃总方，看症之形名，然后加减他味，临证可细查。

《喉科指掌》，清代医家张宗良所撰，刊于乾隆二十二年(1757)。张氏总结清代以前医家治疗喉疾之经验，收集疗喉病之有效方药，并结合自己治喉疾之心得，著成此书。这是现存最早以“喉科”命名的专著，也是第一本喉科专业书。

全书共六卷，卷一总论咽喉病的诊治大纲、分经及针穴图等；卷二为选方及制药法；卷三至卷六分为喉科72症图说，这种72症分类法，对清代喉科学有较大影响。其后有一大批著作都是对《喉科指掌》略加增补、删减甚至直接更改书名而成。

马继兴先生在《中医文献学》中将这一类书籍称为“《喉科指掌》系统”，这一系统下的喉科著作包括《喉科杓指》《咽喉秘集》《喉科秘旨》《治喉指掌》《喉科秘钥》等。

与现代分类方法相比，这种分类尚显粗疏，实际上包含了咽喉及口腔科的相关疾病，但这却是中医喉科著作中首次将咽喉疾病分门别类进行论述，并配以图谱，以求明晰，每一症下，均列汤药及吹药治法。

《喉科指掌》在疾病的分类上，不厌其烦，将相关疾病分为72症，体现了当时医家试图从病名上对相关疾病进行精细划分的努力。但是在治疗上，却又能化繁为简，抱一守中，以喉科六味汤加减为统治喉科72症的基本方。

六味汤由荆芥穗、薄荷、炒僵蚕、枯梗、粉甘草、防风六味药组成，从方药配伍来看：

• 甘草、桔梗利咽解毒，缓急止痛；
• 荆、防之辛温配以薄荷之辛凉，且荆芥兼入血分，防风为风中润剂；
• 僵蚕祛风痰面散结毒。

全方中正平和，无寒凉之弊，无温燥之虞，故喉症初起，不论红白，均可治之。

方中甘草、桔梗、僵蚕、荆芥、薄荷五味药在古代文献中均有单味或小方配伍治疗咽喉疾病的记载。《伤寒杂病论》第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。”如今，甘桔汤已成为临床治疗咽喉疼痛的基本方。

《日华子本草》云僵蚕“祛风痰、散风毒，解疮肿之药”，《百一选方》治“喉痹肿涩水谷不通，用白僵蚕五钱，胆星一钱五分，共研极细末，每服三钱，姜汁和白汤少许，调灌”，《医学纲目》“治中风急喉痹欲死者，白僵蚕捣筛为末，生姜自然汁调下，喉立愈”。

清代疫症名方升降散，治疗温病“如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者”、方中亦用白僵蚕二钱。白僵蚕利咽解毒之功由此可见一斑。

荆芥为轻扬之剂，散风清血之药，据郑日新氏考证，以荆芥疗咽痛，盖始于南宋医家陈无言，其《三因极一病证方论》有“荆芥汤”一方，“治风热肺壅，咽喉肿痛，语声不出，喉中如有物梗，咽之则痛甚。荆芥穗半两，桔梗二两，甘草(炙)一两，上为粗末，每服四钱，水一盏，姜三片，煎六分去渣，食后温服”，开咽痛初用荆芥之先河。

其后金元四大家之一朱丹溪治疗咽喉痛喜用荆芥，尝谓：“喉痛，必用荆芥；阴虚火炎上，必用玄参。”《本草汇言》引陈孟明方，“治喉闭肿胀，水饮不下。用荆芥八两，水五六碗，徐徐饮之立消”。

薄荷散上焦风热，入头面眼耳、咽喉口齿诸经，《本草纲目》附方利咽膈，清风热，以“薄荷末，炼蜜丸芡子大，每噙一丸。白沙糖和之亦可”。

以上5味治疗喉症的特效药，取效机理涉及了风、热、痰诸方面，本方合而用之，恰恰切中了咽喉疾病多风热痰为患的病机特点，使此方成为治疗咽喉疾病的专方。

本方为煮散剂，诸药为末，轻煎即可，盖与银翘散“肺药取清，过煎则味厚而人中焦矣”意同。然古人云：“走马看咽喉。”咽喉科时有急症，故必要时白水泡服，服用时连连漱下，是取其局部治疗作用。

2. 喉科72症与喉科六味汤加减法

《喉科指掌》所列喉科72症包括咽喉门11症、乳蛾门7症、喉痹门7症、喉风门12症、喉痈门11症、大舌门13症(若左雀舌、右雀舌合并计为1症，则应为12症，如此计数方能应72症之数)、小舌门5症、杂喉门7症。

干祖望先生认为，是书虽名为《喉科指掌》，从严格意义上来说，并没有真正的喉科病，也就是说这72症虽名喉科72症，但由于古代解剖学认识上的局限，实际上以咽部疾病为主，还包括了少部分口腔科疾病。而“漱咽喉七十二症总方”实际上也是一种大而化之的说法。

原书72症，处方用药均在严格辨证论治的思路下进行，并非机械地守方以待病。热毒炽盛之症，则用黄连解毒汤直折火势；阴虚火旺之证，则用六味地黄丸培补肾阴。现统计实际用六味汤加减治疗的共计59症。分析这59症的用药思路，发现作者对六味汤的加减运用有以下特点。

（1）查咽诊脉，先定寒热虚实

现今临床和百姓的认知中往往存在着一种误区，认为咽喉痛是咽喉发炎，是“上火”的表现，患者可能自服凉茶或清热药治疗。而实际上“炎症”与“上火”能够进行对应，其前提条件是机体免疫反应的正常应答，在机体免疫并非正常应答的情况下，就会出现中医学所谓的“虚火”“郁火”“寒包火”等情况。

这些都不是单纯用清热药能解决的，需要治病求本，因势利导。因此咽喉疾病首先需要判定寒热阴阳，《喉科指掌》主要通过咽喉的望诊和脉诊来实现这一目的。

《咽喉大纲论》中曰：

• 漫肿而痰多者，风也；
• 淡白而牙紧者，风寒也：
• 紫色不肿而烂者，伏寒也；
• 红肿而脉浮者，风火也；
• 脉沉实．烂而不肿者，毒也；
• 脉细数而浮者，虚火也，细迟者，虚寒也。

大凡初起之症：

• 诊右寸浮洪者，心火也；
• 两关浮数者，胃火肝风也；
• 左寸浮洪者，心火也；
• 右寸沉迟者，伏寒也，沉数者，伏热也。
• 右尺洪大者，三焦火旺也；
• 左尺洪而有力者，肾虚火也，此数部脉者，乃大略也。

可总用六味汤加减治之。

同时还需兼顾患者的体质，“凡治毒症之法，须看气血壮盛者，多服凉药不妨；如气血衰弱者，凉药不可多用”。

（2）了解疾病发展，适时转方

“方证相应，效如桴鼓”是临床家的最高追求，但疾病与人体之间的交互作用往往是复杂的，并不能简单地以一张处方解决所有的矛盾，需要根据疾病发展规律，确定病程，适时转方，公众号中医五运六气，《喉科指掌》对相关疾病的治疗，正体现了方因症转的灵活性。

从临床用药来看：

辨为寒证:

• 虽喉间肿塞，但局部望诊色白，无音哑者，属寒邪郁闭较轻，多以六味汤加苏叶、细辛、羌活、桂枝等，往往病程较短，可应手而愈。
• 如白色乳蛾，“肿塞满口，身发寒热，六脉浮弦，乃肺受风寒也。治用六味汤加苏叶二钱，细辛三分，羌活二钱，一服可愈”。
• 肺寒喉风，因肺受重寒，生关内下部两边，如扁豆壳样，平而不肿，大痛难食，不穿不烂，背寒怕冷，右手寸关脉弦紧。治用六味汤加羌活、苏叶各二钱，当归、柴胡、牛蒡子、桂枝各一钱，细辛五分，二服即愈”。

作者亦谆谆教诲，此类不可误用寒凉，否则变证丛生。

如伏寒喉痹，“惟肺经脉缓，或肿或不肿，色紫用六味汤加苏叶二钱，细辛五分，柴胡、海浮石各一钱，不可作火治，若服凉剂，久之必烂”。若已误用凉剂，“用六味汤加细辛五分，麻黄、桂枝、苏叶、瓜萎、诃子、牛蒡子各一钱，甚有吐出紫血块者，亦如此治法”。

若辨为寒证，喉间肿或不肿，但音哑干痛，或为肺家伏寒较深，或为寒包火，往往病程较长，需先表而后里，分阶段治疗。往往先以六味汤加麻黄、细辛、苏叶、羌活等辛温发散之药。数服以后，视病情变化，再加黄芩、大黄、玄参等清热利咽之品，清内郁之热。

如白色喉痹“因肺胃受寒，脉迟身热。用六味汤加细辛三分，羌活二钱，苏叶、陈皮各二钱，二服可愈。若变红色，干痛，换加山栀、木通、酒炒黄芩、生地、黄柏各一钱，痰多加海浮石、半夏、花粉各一钱”。再如声哑喉“不肿不红，又无烂点，惟觉于痛，难于饮食，乃肺家伏寒也。

初起不可用凉药，凡遇此症，非三四月不能全愈。治用六味汤加苏叶、麻黄各二钱，细辛五分，二服后，麻黄、苏叶各减半，再二服，换加花粉、黄芩、羌活、姜炒半夏各一钱，皂角核十粒，诃子二钱(童便炒)，四五服可愈”。

辨为热证：

• 单纯风热上壅者，以六味汤加连翘、黄柏、山栀、木通等治疗。
• 如风热喉，“感风热而起，满喉发细红点，根带淡白，舌下两边三两块，六脉洪紧。治用六味汤加盐炒元参二钱，酒炒黄芩三钱，山栀一钱，花粉一钱，煎服，外吹药，兼服八仙散”。

但若热盛伤阴或上盛下虚者，往往分两个阶段治疗：

先以六味汤加清热药一二剂直折火势治标，再加用凉血滋阴之品治本。

如内外肿喉“生于关下，阴阳相结，内外皆肿，或有烂斑，乃火郁之证。急针少商、商阳两手四穴，治用六味汤加酒炒黄芩三钱，熟军五钱，海浮石二钱，服一剂。换加丹皮一钱五分，生地二钱，酒炒黄芩二钱，生石膏三钱，炒栀一钱，木通一钱。如背寒加羌活，胃热加葛根”。

辛苦喉风，“因日夜劳苦而发，不肿，微红而痛，小舌左右长出血，上部之脉洪紧。用六味汤加盐炒元参、酒炒黄芩各一钱，山栀二钱，木通一钱，连翘二钱，火重者加生地二钱，盐炒知母二钱，丹皮、泽泻、花粉各一钱，三服可愈”。喉痈等化脓性疾病，则在寒热虚实辨证的基础上加归尾、角刺、穿山甲等活血排脓消痈。

这种在了解疾病发展规律的基础上，分阶段治疗的方法，对笔者颇有启发。作为一个中医，初上临床的时候，往往将一击而中，覆杯而止作为最高的追求，但临床矛盾是多方面的，能够一击而中，固然高明，但能够站在一定高度上纵览疾病发展趋势，分清主次要矛盾，分步而治，进退有序，何尝不是另外一种值得追求的境界。

3. 临床应用喉科六味汤的体会

系统学习本方之后，验之于临床，如感冒咳嗽、慢性咽炎、扁桃体肿大、音哑、失音等症，确有良效。除原书所体现的分寒热。定病程、知转方，还有以下两个方面需要注意：

首先，运用喉科六味汤加细辛、苏叶等治疗伴有咽喉干燥的咳嗽音哑，需与肺胃阴虚证进行鉴别。初用此方治疗这类病症时，得失参半。经过一段时间的观察摸索，方认识到六味汤加味所针对的咽喉干燥，其机理为寒邪闭肺，《灵枢·忧恚无言》云：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不至，故无音。”

患者在这种情况下多半有恶寒身痛，亦即有一分恶寒就有一分表证。纵有咽喉干燥不适引起咳嗽，但咳嗽并不严重，或咳嗽虽频繁但无阵发性，无明显时间规律。可视恶寒轻重进行加减。

若恶寒轻，则酌加麻黄、苏叶；若恶寒重，四肢酸重，则不必以咽干为虑，可直接合用麻黄附子细辛汤，往往可一汗而解。从病人的体型特征来看，体质壮实、皮肤粗糙、黑胖之人容易出现这种情况。

而肺胃阴虚引起的咽喉干燥，为咽喉失濡造成，往往以咽干、咽痛、音哑伴有特征性的咳嗽为特点，这种咳嗽多呈阵发性呛咳，从第一声咳嗽开始，即连续不断紧凑急促的咳嗽，如连珠般发作，往往咳至满面通红，有昼轻夜重的时间规律，这种咳嗽干祖望先生将其定义为喉源性咳嗽，推荐用百合固金汤或《重楼玉钥》养阴清肺汤治疗。

笔者认为这种咳嗽也可理解为《金匮》麦门汤证之“大逆上气，咽喉不利”，用麦门冬汤治疗，麦冬用30~50g，也可随手取效。从病人的体型特征上来看，出现这种咳嗽的患者往往体型瘦长，皮肤偏白，且不伴有外感寒热的表现。

其次，喉科六味汤原方为煮散剂，轻煎漱下，久煎则药性挥发。王德林、余国俊先生用此方时，均注重以轻煎为法，故处方之时当嘱患者冷水浸泡1~2小时，大火煮开，转小火再煮10分钟即可，徐徐咽下。由于患者中有一部分为在校学生，煮药不便，嘱其用大茶缸，滚水冲泡，焖15分钟左右后服用，随访亦可获效。