警惕 5 种头 CT 表现，千万别溶栓！

头颅 CT 作为脑血管疾病的首诊检查，如何通过头颅 CT 的影像表现早期识别脑梗死急性期征象，特别是在脑梗死超急性期决定是否进行溶栓治疗时，这对于早期诊断、治疗及预后有重要意义。

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大面积脑梗死的定义

脑梗死影像学分期：① 超急性期（6 小时以内）；② 急性期（6～72 小时）；③ 亚急性期（3～10 天）；④ 慢性期（10 天后）。

1）大面积脑梗死定义

① 大脑半球梗死：

CT：发病 6 小时内平扫显示梗死区 > 1/3 大脑中动脉供血区，或发病 6 小时后至 7 天内 CT 平扫显示梗死区 > 1/2 大脑中动脉供血区；

MRI：发病 6 小时内 MR-DWI 显示梗死体积 > 80 mL 或发病 14 小时内梗死体积 > 145 mL。

② 小脑梗死：

采用影像梗死直径 > 3 cm 作为定义标准可能是合理的。

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大面积脑梗死能溶栓吗？

>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》、《美国 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南  2019》推荐：

早期 CT 显示大面积（低密度影 > 1/3 MCA 供血区）列为静脉溶栓的禁忌证；

>>《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》推荐：

对于基线 CT 显示早期缺血征象 > 1/3 MCA 供血区或 ASPECTS ≤ 7 的患者，经谨慎选择可考虑静脉溶栓。

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超急性大面积脑梗死 5 大 CT 征象

1）动脉致密征（大脑中动脉高密度征）

大脑中动脉或颈内动脉等主干动脉某一段，由于栓塞或血栓形成而密度增高，以大脑中动脉多见，主要表现为大脑中动脉 M1 段条状高密度影、M2 或 M3 段点状高密度影，此征象高度提示大面积脑梗死，易漏诊。

2）岛带消失征

岛带区（脑岛、最外囊和屏状核）由大脑中动脉岛段供应，对缺血最为敏感，大脑中动脉闭塞早期可出现岛带区灰白质界限消失。CT 表现为界限清楚的斑片状低密度灶或可疑低密度灶。

右侧岛带区灰白质界限消失，左侧正常

3）豆状核模糊

由于基底节的细胞毒性水肿所致，此征象说明近端大脑中动脉闭塞时豆纹动脉血流受限。CT 表现为豆状核密度减低，边缘模糊。

右侧豆状核模糊、密度稍减低，左侧正常

4）脑实质低密度

由于血管源性水肿, 出现血管内水进入细胞外间隙, 导致脑组织水含量增加，CT 表现为脑灰白质密度降低，超急性期时血管源性水肿较轻，密度减低程度较小，需要调节窗宽窗位进行观察，且需要双侧对比观察。

与左侧比较，右侧脑实质密度减低

5）局部脑肿胀、脑沟裂变浅、消失

多数学者认为这与细胞毒性水肿有关，由于局部脑肿胀，造成脑室、脑池、脑沟的双侧不对称，表现为脑室某个角或体部受压变小、侧裂池变窄、脑沟变浅或消失，大面积梗死时可见中线结构稍偏移。

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典型病例

病例 01：

患者男，82 岁，突发左侧肢体活动障碍入院。急诊 CT 如下图：

CT 示右侧大脑中动脉密度增高，右侧岛带消失、豆状核模糊，考虑超急性期脑梗死

次日头颅 MRI 如下：

T2WI

T2WI、T1WI、FLAIR 序列

弥散加权

MRA

MRI 提示右侧大脑半球大面积脑梗死，右侧大脑中动脉闭塞。

病例 02：

患者 63 岁男性，突发不能言语伴右侧肢体无力入院。急诊 CT 如下图：

CT 示左侧大脑中动脉密度稍增高，左侧颞叶、岛叶及基底节区密度减低，局限性脑肿胀，脑沟裂变浅，考虑超急性期或急性期大面积脑梗死。

次日 MRI 如下：

T2WI

T2WI、T1WI、FLAIR序列

弥散加权

MRA

MRI 证实左侧大脑半球大面积脑梗死，左侧大脑中动脉闭塞。

病例 03：

患者 73 岁男性，突发理解障碍伴右侧肢体活动障碍 2 小时入院。急诊头颅 CT 如下：

CT 示左侧岛带消失、模糊，左侧豆状核模糊

T2WI

T2WI、T1WI、FLAIR 序列

弥散加权

MRI 证实左侧颞叶、岛叶、基底节区大面积脑梗死。

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最后

针对大面积脑梗死的更多诊治方案可参考历史文章：一文梳理：急性大面积脑梗死诊治进展｜刘鸣教授

临床医生接诊患者后一定要认真审阅头 CT 检查，当患者出现大面积脑梗死的征象时，一定要全面评估，谨慎溶栓。

文章部分内容来源自「丁香园影像时间」

策划 | 小雪球、彭龙