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杨柳，莫刚，徐林，李洋，阮世强 遵义市第一人民医院（遵义医科大学第三附属医院）骨科（贵州遵义 563000） 基金项目：贵州省科技计划项目（黔科合成果-LC[2022]029） 通信作者：阮世强，Email：770694368@qq.com 关键词：股骨颈骨折；阳性支撑；骨折复位；内固定 引用本文： 杨柳, 莫刚, 徐林, 等. 基于“阳性支撑”理论治疗股骨颈骨折的疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(8): 958-963. doi: 10.7507/1002-1892.202304081 摘 要 目的 探讨阳性支撑复位内固定治疗股骨颈骨折的疗效。方法 回顾性分析2017年9月—2021年9月74例采用空心螺钉内固定治疗的股骨颈骨折患者临床资料。基于骨折复位质量分为阳性支撑复位组（A组，25例）、阴性支撑复位组（B组，21例）、解剖复位组（C组，28例）。3组患者性别、年龄、致伤原因、病程、骨折侧别以及Garden分型、骨折线位置分型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较3组早期内固定失效以及股骨颈短缩、骨折不愈合、股骨头坏死等并发症发生情况，末次随访时髋关节功能Harris 评分。结果 3组术后切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访12个月以上，A、B、C组随访时间分别为（21.1±5.7）、（22.6±4.3）、（21.9±4.1）个月，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。骨折不愈合发生率、早期内固定失效发生率、股骨头坏死发生率3组间两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A、C组股骨颈短缩发生率及短缩长度、末次随访时 Harris 评分均优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A、C组间上述指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 阳性支撑复位能为股骨颈骨折愈合提供良好的生物力学环境，从而获得较高骨折愈合率，同时减少股骨颈短缩发生，最大限度保留髋关节功能，达到类似解剖复位疗效。 正 文 股骨颈骨折是指自股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折，好发于老年人，但近年随着高能量损伤发生率的增加，中青年股骨颈骨折患者不断增多[1]。由于股骨颈自身血运及解剖位置的特殊性，骨折后极易继发骨不连及股骨头坏死[2-3]，严重影响患者生活质量，且部分患者需要再次手术[4]。因此对于股骨颈骨折患者，特别是骨折粉碎程度严重且移位明显的中青年患者，如何降低股骨头坏死发生率，一直是骨科难题[5-6]。研究表明影响股骨颈骨折预后的关键因素之一是骨折复位质量[7]，既往认为解剖复位是治疗金标准，即骨折对位、对线完全良好。基于此学者们提出了多种闭合复位方法，但仍有部分严重移位骨折不能实现解剖复位。 2013年，Gotfried等[8]提出了一种新的复位方法，并引入了“阳性支撑”、“阴性支撑”理念。其中，阳性支撑复位指股骨颈骨折远端突向近端内下缘内侧，骨折移位程度≥1个骨皮质厚度，且断端接触形成“拱桥”样结构；阴性支撑复位指近端内下缘突向股骨颈远端内上缘内侧，骨折移位程度≥1个骨皮质厚度（图1）。他们经临床应用证实骨折阳性支撑复位即能降低术后并发症发生率。后续相关研究也提示“阳性支撑”理念为难治性股骨颈骨折治疗提供了一种新思路[9-10]。但目前国内有关“阳性支撑”理念在股骨颈骨折治疗中应用的报道较少。现回顾分析2017年9月—2021年9月我们采用空心螺钉内固定治疗的中青年股骨颈骨折患者临床资料，比较不同骨折复位质量患者间疗效差异，以评估“阳性支撑”理论的临床应用疗效。报告如下。  图 1 股骨颈骨折复位示意图 a. 股骨颈骨折；b. 解剖复位；c. 阴性支撑复位；d. 阳性支撑复位 1 临 床 资 料 1.1 一般资料 患者纳入标准：① 年龄18～65岁；② 新鲜股骨颈骨折，受伤至手术时间<72 h；③ 采用闭合复位且行3枚平行空心螺钉倒三角形加压固定；④ 骨折前无严重髋关节疾病，髋关节活动度基本正常；⑤ 术中骨折复位后 X线片检查示 Garden 对线指数为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：① 病理性骨折及股骨颈基底部骨折；② 合并其他部位骨折以及存在偏瘫等影响疗效评定的合并症；③ 随访资料不完整。 2017年9月—2021年9月，共74例患者符合选择标准纳入研究。基于骨折复位质量分为阳性支撑复位组（A组，25例）、阴性支撑复位组（B组，21例）、解剖复位组（C组，28例）。3组患者性别、年龄、致伤原因、病程、骨折侧别以及Garden分型、骨折线位置分型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。  1.2 手术方法 3组患者手术均由同一组术者完成，手术操作参考文献 ［11］。全身麻醉下，患者仰卧于手术牵引床，均采用闭合牵引复位技术。术中Ｃ臂X线机透视判断骨折复位质量，明确骨折Garden对线指数达Ⅰ级或Ⅱ级后，取3枚空心螺钉以倒三角形加压固定。 1.3 术后处理及疗效评价指标 术后3组处理方法一致。给予抗感染、抗凝、补液以及穿防旋鞋固定2周等综合治疗，患肢禁止负重3个月后，根据X线片复查骨折愈合情况逐步负重功能锻炼。骨折愈合前每月复查1次X线片，愈合后每半年复查1次。 记录早期内固定失效以及股骨颈短缩、骨折不愈合、股骨头坏死等并发症发生情况。其中，早期内固定失效定义为术后6个月内固定失效需再次手术；骨折不愈合定义为术后12个月仍可见清晰骨折线[12]。股骨颈短缩观测：于髋关节正位X线片观察并采用外露螺钉测量法[13]按以下公式测算股骨颈缩短长度：股骨颈缩短长度=螺钉钉杆外露长度×螺钉钉帽实际厚度/螺钉钉帽测量厚度；其中，实际厚度为厂家标注螺钉钉帽厚度，测量厚度为基于X线片的测量结果。随访期间采用Harris评分评价髋关节功能。 1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验；如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。 2 结 果 3组术后切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访12个月以上，A、B、C组随访时间分别为（21.1±5.7）、（22.6±4.3）、（21.9±4.1）个月，组间比较差异无统计学意义（F=0.547，P=0.581）。骨折不愈合发生率、早期内固定失效发生率、股骨头坏死发生率组间差异无统计学意义（P>0.05）。A、C组股骨颈短缩发生率及短缩长度、末次随访时Harris 评分均优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、C组间上述指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、3及图2～4。随访期间3组内固定物均无松动。除1例患者早期内固定失效，选择再次手术复位并增加1枚螺钉固定外，其余患者出现内固定失效、股骨头坏死后均予以人工髋关节置换，末次随访时患者恢复良好。   图 2 A组患者，女，31岁，摔伤致右侧股骨颈骨折（头下型，Garden Ⅳ型） a. 术前CT三维重建；b. 术中闭合复位后X线透视示阳性支撑复位；c、d. 术后1 d 正侧位X 线片示股骨颈阳性支撑复位固定；e. 术后1年正位X 线片示骨折愈合、内固定物无松动  图 3 B组患者，女，43岁，摔伤致左侧股骨颈骨折（头下型，Garden Ⅳ型） a. 术前CT三维重建；b、c. 术后1 d 正侧位X线片示阴性支撑复位；d、e. 术后1个月正侧位X线片示股骨颈骨折再次移位，螺钉退钉；f. 术后6个月行人工全髋关节置换后正位X 线片  图 4 C组患者，男，48岁，摔伤致右侧股骨颈骨折（经颈型，Garden Ⅳ型）正位X线片 a. 术前；b. 术后1 d示骨折解剖复位；c.术后2个月示骨折线模糊，内固定物在位、无松动；d. 术后1年示骨折愈合，内固定物无松动 3 讨 论 对于股骨颈骨折患者，保护股骨头血供、良好复位质量和牢固固定是获得良好愈合的关键因素[14]。首先应该最大限度保护股骨头血供，研究发现闭合复位、减少复位次数和对骨折断端的损伤是保护血供的有效措施[15]，对于股骨颈骨折应尽可能追求解剖复位。但在临床工作中，部分患者经多次手法复位均难以实现解剖复位，而强行解剖复位往往以破坏股骨头血运、加重骨折断端损伤为代价，从而引发骨坏死、骨吸收，甚至股骨颈短缩、股骨头坏死等。而阳性支撑复位能有效减少复位次数和对骨折断端的损伤，更好地保护股骨头血运，减少后期血运相关并发症的发生[16-18]。本研究中3组均有骨折不愈合及股骨头坏死发生，组间比较差异无统计学意义，分析原因为患者本身骨折损伤严重，手术时均采用同样复位技术，从而复位次数相似，对股骨头血运等损伤亦无明显差异。 其次，股骨颈骨折良好复位及固定是获得生物力学稳定性的关键[19]。股骨颈骨折经3枚空心螺钉固定后会出现滑动加压现象，骨折线发生吸收，应力将集中在骨-螺钉界面且随着压力进一步增大，股骨头内翻移位风险不断增大[18]。研究证实，阳性支撑复位能够提供股骨颈内侧骨皮质之间接触，形成“拱桥”样结构发挥皮质支撑作用，有效对抗骨折块之间的纵向剪切应力，可阻止内翻进一步发生；而阴性支撑复位更多提供皮质骨与松质骨接触支撑作用，单靠内固定物难以对抗强大的剪切应力，不能阻止股骨头内翻切割发生，从而导致骨块切割、内固定物断裂、骨折延迟愈合或不愈合等问题发生[20-21]。本研究3组早期内固定失效发生率总体差异有统计学意义，但两两比较差异无统计学意义，分析与研究样本量较小有关。但目前关于阳性支撑复位时骨折远端内缘低于近端下缘最佳的距离，暂无相关标准。我们认为最佳距离为1个骨皮质距离，因为骨折远端内缘过度低于近端下缘会增加骨折不稳定性，且不能早期通过皮质与皮质之间的接触来分散应力，从而没有起到阳性支撑作用。但该结论有待进一步生物力学研究证实。 股骨颈短缩是股骨颈骨折愈合中的另一个常见问题，是股骨颈骨折空心螺钉固定后常见并发症，也是造成螺钉退钉及内固定力量减弱的主要原因，最终可能导致手术失败[22-24]。同时，股骨颈短缩会造成股骨颈偏心距减小、外展肌力减弱，患者步态、速度、双下肢对称性及髋关节活动度均受到影响，造成髋关节功能障碍[25-27]。研究表明阳性支撑复位能明显降低股骨颈骨折术后严重短缩发生率及短缩程度，其主要原因可能是股骨颈增厚的内侧皮质能有效支撑近端骨折块，并且在愈合过程中骨折端可以形成外翻嵌插状态，能有效对抗剪切应力，从而减少水平平面及垂直平面的股骨颈短缩[28]。本研究中A、C组股骨颈短缩发生率及短缩长度、髋关节Harris评分均优于B组。 综上述，阳性支撑复位能为股骨颈骨折愈合提供良好的生物力学环境，从而获得较高的骨折愈合率，同时能减少股骨颈短缩的发生，最大限度保留髋关节功能。因此，股骨颈骨折经闭合复位无法达到解剖复位时，不必强行追求解剖复位，适度的阳性支撑复位同样能获得解剖复位疗效。但本研究样本量较小、部分患者随访时间不足且疗效评价未考虑Pauwels角的影响，存在一定局限性，其远期疗效仍需要大量研究明确。 通信作者  阮世强，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，遵义市第一人民医院骨科三病区副主任。学术任职：中国中西医结合学会骨伤科分会保膝专家委员会委员、AOCC贵州省委员会委员、贵州省人民医院骨科专科联盟理事、遵义市创伤学会常务委员。专业特长：擅长髋关节及膝关节置换、骨盆与髋臼骨折、四肢及关节周围骨折、儿童骨折、骨感染及骨缺损、足踝、肩肘、膝关节周围截骨（HTO及DFO）治疗膝关节骨性关节炎等常见病及多发疾病的诊断及治疗。参与国家自然科学基金1项，主持省级科研项目2项、市级科研项目1项，参与省级科研项目1项、市级5项，第一作者发表期刊论文5篇，其中SCI收录3篇、中文核心1篇。 第一作者  杨柳，遵义市第一人民医院骨科三病区主治医师，硕士。遵义医学会创伤分会委员。擅长：严重创伤、多发伤的救治，骨盆及四肢骨折的诊治，微创骨折救治技术等。主持市级科研项目1项，参与省级科研项目2项，市级科研项目3项，参与发表期核心刊论文7篇。 参考文献：略  CJRRS 中国修复重建 外科杂志 |
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