既指出血痹病位在脉，也同样将黄芪桂枝五物汤作为疗血痹之主方。  黄芪桂枝五物汤以黄芪甘温益气，桂枝温通经脉；倍生姜以助桂枝走表散邪；芍药和营理血；生姜、大枣调和营卫。五味相伍，温、补、通、行并用，益气温阳，祛邪行痹。 临床证实黄芪桂枝五物汤治疗因营卫不足导致的无脉、麻木等症状，疗效显著。  经方治疗筋痹《素问·痹论》曰：“痹在于筋则屈不伸”，《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。 《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉……微涩为瘛挛筋痹”，筋痹主要表现为筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈伸不利、行走困难。  《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，寒袭营卫致筋脉拘急，见关节疼痛、难以屈伸，当温阳散寒蠲痹。 《神农本草经·乌头》曰：“除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热”，乌头温经散寒，为专门去除外风、寒之响导者。 丹波元简《金匮玉函要略辑义·卷一》曰：“乌头善走入肝，逐风寒，故筋脉之急者，必以乌头治之”，进一步指出乌头汤的病位在筋。  临床常见患者诉关节疼痛或伴水肿，不能屈伸，局部怕风怕冷或阴雨天加重者，笔者往往予乌头汤。但在煎服时，乌头往往与蜂蜜先同煎1 h，去乌头。 生麻黄单独煎半小时，去上沫，再将去掉乌头的药汁与生麻黄药汤及他药同煎。此煎服法应格外严格，以免患者中毒。  《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》曰：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，因过汗损阳，故恶寒更甚，由表病转变成阴阳两虚之证。 本方与乌头汤一样，均含三两白芍、三两甘草，芍药甘草汤主要方证为筋脉拘急或抽搐之症，因此推测两方均当有筋脉拘急或抽搐之症。  此方在芍药甘草汤基础上又加附子一药，因此其方证是怕风畏寒，腰部突然屈伸时疼痛诱发或加重。 临床常见患者于擦地后突然腰部僵硬不能起身，或久坐后突然不能活动等情况，若兼见局部恶寒，可予芍药附子甘草汤。  经方治疗骨痹《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重”，《素问·逆调论》曰：“肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗者，病名曰骨痹，是人当挛节也”。 《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。  骨痹是一种病位在骨，因六淫之邪侵扰人体筋骨关节导致肢体关节酸重、疼痛或伴肿胀，甚至畸形强直。风、寒、湿三邪侵于肾，中于络，痹乎骨，是本病重要的发病机制。 《灵枢·寒热病》曰：“骨痹，举节不用而痛，汗注烦心，取三阴之经补之”，《黄帝内经》虽未予治骨痹之方，但此条文指出补充三阴为骨痹治疗之大法。 临床中针对筋痹和骨痹多区分不清，因二者皆有关节疼痛、拘挛之象，且筋、骨生理联系紧密，易一同发病。  兹举一例以作说明，《素问·刺腰痛》曰：“肝足厥阴之脉……是动则病，腰痛不可以俯仰”。 《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，为何同为腰痛，病位却不同。 刘保和教授指出“前后俯仰”中轴在腰阳关穴与大肠俞穴一带，而“左右转摇”的中轴在命门穴与肾俞穴一带。  腰阳关穴与大肠俞穴一带主要为足少阳经筋所行，筋脉失于濡养，故拘急板硬不舒而难以俯仰，多偏于筋痹范畴。 命门穴与肾俞穴为督脉、足太阳经脉所行，与肾相关，多偏于骨痹范畴。因此在临床区分二者时，除辨清症状之外，仍需明晰患者经络、筋结病变，以精准定位。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》曰：“风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。  此条文位于桂枝附子汤之后，风、湿邪相抟后，入内较桂枝附子汤证更深，已至骨节，疼痛更甚，以致不能屈伸。 表阳不足则见汗出、恶风；汗出伤阳，宗气被伤则见短气；不能化湿，则见小便不利，身体微肿。此时宜用甘草附子汤，以温经助阳，祛风除湿。 因此笔者认为，在临床见患者有骨节疼烦，掣痛不可屈伸，恶风寒，尿少，或身肿，舌淡等症，可予甘草附子汤。 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。 “少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，因阳虚寒湿凝经脉、筋骨时，见身体疼痛，骨节疼痛，手脚冰凉。故予附子汤以扶阳温经，散寒除湿止痛。 本方仍需注意附子汤尚有“背恶寒”一症，与小青龙汤的“后背冷如掌背大”不同，附子汤证的患者往往诉整块后背寒冷。 因此笔者认为临床使用附子汤指征为：身体痛，手脚冷，骨节痛，后背恶寒，精神萎靡，脉沉。 张仲景遵《黄帝内经》痹病理论，并发挥痹病之兼寒热者，就痹之兼热者而言。 《金匮要略》有白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤等方。而桂枝芍药知母汤所治疗之证应属虚实并见，寒热错杂证。 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。 本方融桂枝汤、桂枝附子汤、麻黄汤及甘草附子汤等众多治痹方为一体。 除因风湿之邪固着难去而用防风、病久伤阴而选知母外，其他各药均为桂枝汤和麻黄汤及其类方的常用药物，全方综发汗、利小便、温阳行痹、散寒祛风除湿等治痹多法。 笔者临床见关节红肿疼痛，甚至变形、局部怕风怕冷者常使用该方。 医案举隅患者某，男，55岁。初诊日期：2019年4月8日。主诉：反复双膝关节隐隐疼痛伴怕冷20余年。 现病史：患者自诉反复双膝关节隐隐疼痛怕冷20余年，每天均有发作，疼痛经常持续24 h，遇冷加剧，需局部保暖才能缓解疼痛。 刻下症：双膝关节疼痛，遇冷加剧，遇暖可缓解，怕冷，大便1～2次/d，偏稀。舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。西医诊断：膝关节骨性关节炎。 中医诊断：骨痹，阳虚寒凝证；治疗：甘草附子汤：甘草20 g，黑顺片15 g，炒白术20 g，桂枝20 g，肉桂20 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。 随访：患者自诉服药4剂即痊愈，已无双膝关节疼痛怕冷。按：甘草附子汤所治痹证为风湿流注关节，表里阳气被伤，阴血凝滞不行所致。 本案患者反复双膝关节隐疼20余年，遇冷加剧，局部保暖才能缓解疼痛，怕冷，符合甘草附子汤证，故用之温里阳、助表阳、祛风湿。 《备急千金要方·卷第七·风毒脚气》曰：“风湿相搏，骨节烦疼，四肢拘急，不可屈伸，近之则痛，自汗出而短气，小便不利，恶风不欲去衣，或头面手足时时浮肿，四物附子汤主之。 附子二枚，桂心四两，白术三两，甘草二两……大汗，烦者，一服五合；体肿者，加防己四两；悸气，小便不利，加茯苓三两。既有附子，今加生姜三两”。 甘草附子汤在《备急千金要方》中又名四物附子汤，相较于《伤寒杂病论》中增加了一两白术，体现了白术在祛湿散寒中的重要性，并补充了方剂的加减。 临床使用时，可据此加减变通。《黄帝内经》为张仲景从不同层次治疗痹病奠定了坚实的理论基础。观张仲景治疗痹病一众方剂，无不体现对“五体痹”理论的继承与发展。 张仲景针对不同病位、病因与症状，选用桂枝麻黄各半汤、桂枝附子汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤、甘草附子汤等，多法并用，方循经旨。 体现了张仲景辨治伤寒、杂病思路的衍变过程。通过对不同治痹方剂的类比分析既可加深后世对“五体痹”理论的理解。 又能从临证实践层面对“五体痹”理论进行拓展与发挥，堪为后学楷模。 |
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