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中风历节病脉证并治第五 论一首脉证三条 方十二首 【本篇提示】中风病，以突然昏倒、口眼㖞斜、半身不遂，甚至昏不识人为特征；历节病，以关节递历疼痛为主证，因痛势剧烈，犹如虎咬，又有白虎历节之称。此篇论述中风、历节病的脉象、症候及治疗；因都属于广义风病范畴，故合为一篇讨论。 一、【原文】夫风之为病，当半身不遂①，或但臂不遂者，此为痹②。脉微而数，中风使然。 【注释】 ①半身不遂：治病人的左半侧或右半侧肢体不能随意运动。 ②痹：指风寒湿邪侵犯人体，使经络气血不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活动不利的疾病。 【白话解】凡属中风病，应当具有半身不遂的特征。有的病人只出现一侧手臂不能随意活动，这是属于风寒湿三气杂至而形成的痹证，不属中风。若寸口见到微而数的脉象，则多属中风病。因为脉微主正虚，脉数主邪盛，而中风则多由正虚邪实所引起的。 【本条分析】本条是论述中风的脉证与痹证的区别。中风与痹证是两种症状、病因病机各不相同的疾病。中风多由内伤肝肾阴虚、肝阳亢逆化风所致，发病多急重，突发性口眼歪斜，半身不遂，言语謇涩，重者神志不清等；痹证则属外感风寒湿邪，发病较缓慢，则以四肢关节疼痛、麻木、或活动不利，但神志无妨碍为特征。 二、【原文】寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻①，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，㖞僻②不遂。 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜③；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎。 【注释】 ①贼邪不泻：贼邪，虚邪贼风之意，统指外邪；泻，外出。本句话的意思是，外邪侵入人体后不能外出。 ②㖞僻：即口眼㖞斜。指口眼歪斜，不能随意运动。 ③重不胜：肢体重滞不易举动。 【白话解】寸口出现浮紧脉，其脉紧则反映有寒邪，其浮脉则反映络脉中血液空虚，体内络脉血液空虚与外来的寒邪相合，则首先使寒邪停留于皮肤。由于络脉血液空虚。正气不足以抗邪外出，则外邪深入于人体而不外出，有时侵袭人体的左侧，有时侵袭人体的右侧，病邪侵犯的一侧肢体经脉，往往因受到邪气的损伤而变弛缓，相反，未受病邪侵袭的一侧肢体的经脉反而显得拘急。健侧牵引病侧，则可引起口眼歪斜，失去正常的运动功能。 假使右侧经脉受伤，则口眼歪向左侧；反之，左侧经脉受伤，则口眼歪向右侧。络脉与经脉，络脉浅而经脉深，病邪侵犯络脉，肌肤失于营卫之气的濡养，则可出现肌肤麻木不仁；病邪深入经脉，肢体失于气血的充养则可引起肢体沉重无力，不能随意运动。若病邪进一步深传到脏腑，影响心神，则可出现神昏，舌謇难言，口吐涎液等危重症状。 【本条分析】本条是论述中风的病机以及病入络经腑脏轻重不同的见证。正虚邪遏是中风发病的基本病机。浮而紧的脉象在中风病人较常见，大多是邪实正虚之象，特别是在脑颅压高的患者更为突出并常伴神昏呕逆、口吐涎液等证。急应给与降颅压、降血压处理。中风病是中医的病名，包括现今的脑梗塞、脑梗死、脑出血等病，还是古今合参为妥，不应拘泥。 候氏黑散方 治疗体虚而风邪直侵人体，出现四肢烦重，举止不利，胃中虚寒的病症。《外台》治风癫。 组成：菊花四十分白术十分 细辛三分 茯苓三分 牡蛎三分 桔梗八分 防风十分 人参三分 矾石三分 黄芩五分 当归三分 干姜三分 川芎三分 桂枝三分 用法：以上十四味药，捣为散。每次用酒冲服方寸匕，一日一次。开始服药的二十天，温酒调服。禁食一切鱼、肉、大蒜。平时宜吃冷食，到六十天止，令药物积聚在腹中不去，热食即下，冷食自能助药力。 【白话解】侯氏黑散主治中风，证见四肢烦重，举止不利，心中感到怕冷等证。 【本条分析】本条是论述侯氏黑散治中风的适应症。本方适用于中风的恢复期或后遗证期治疗，患者由于气血不足而运行不利，并可兼有风寒之邪而见半身不遂等症。 三、【原文】寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚。荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹①，心气不足，邪气入中，则胸满而短气。 【注释】 ①瘾疹：即现代医学的荨麻疹。 【白话解】寸口脉象迟而缓，迟脉主有寒，缓脉主正虚。若脉象是沉缓的，则主血液外溢，不能充养脉道的亡血、失血证；若脉象是浮缓的，则主肌表疏松，感受风邪的中风。人体正气不足，邪气乘机侵入经脉，营卫不和，则可引起身痒、瘾疹的病证。若心气不足，则邪气乘虚深入，阻遏阳气，则可出现胸满、短气的症状。 【本条分析】本条是论述因虚招风所致的太阳中风、瘾疹的病机及症状。以脉诊病是医圣《伤寒杂病论》中反复提倡的方法，历代遵循不变。但中风发病常突然、急迫，不难诊断；瘾疹即现代的荨麻疹，也属发病突然，但不急迫，也不难诊断。二者发病均有虚有实，不可拘泥。 【原文】风引汤 除热瘫痫。治大人风引，少小惊痫瘛瘲，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤 【白话解】风引汤主治发作性的神志异常伴抽搐的热性癫痫病和瘫痪。 【本条分析】风引汤主要用于治疗发热性癫痫，对中风病的热性痉挛性半身不遂，加减后也可能有效。 风引汤方 组成：大黄干姜 龙骨各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎各二两 寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两 用法：以上十二味药，捣，粗筛，用皮革药袋装后存放。用时取三指撮，井泉水三升，煮三沸，温服一升。 【原文】防己地黄汤 治病如狂状妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。 【白话解】防己地黄汤方 用于治疗狂病出现狂躁不宁，妄自行走，自言自语，喋喋不休，没有恶寒发热，但脉浮的病证。 【本条分析】本条是论述防己地黄汤可用于治疗狂证的独语不休，病如狂状，神明失常的病证。本方重用生地黄。 防己地黄汤方 组成：防己一分桂枝三分 防风三分 甘草一分 用法：以上四味药，用酒一杯，浸泡一夜，绞取汁；生地黄二斤，切碎，用火蒸约做一斗米饭的时间；用铜器装药汁，再绞生地黄汁，一起合匀，分二次服。 【原文】头风摩散方 【注释】 ①头风：指日久不愈，时发时止的头痛头眩一类的病证。 ②沐了：即洗头完毕。 【白话解】对于发作性的头痛眩晕，可用头风摩散外治。 头风摩散方 组成：大附子一枚(炮) 盐等分 用法：以上二味药，碾成细粉，先用温水洗完头部，用药方寸匕，只摩病痛部位上面，使其产生药效。 四、【原文】寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心①，历节黄汗②出，故曰历节③。 【注释】 ①如水伤心：血脉内合于心，此处指水湿伤及血脉，内舍于心。 ②黄汗：这里是指关节肿胀疼痛的部位溢出黄水，属历节病中的并发症状。与全身性的黄汗不同。 ③历节病：相似于现代的痛风、类风湿性关节炎等。 【白话解】寸口脉沉而弱，沉脉主骨病，肾在体主骨，所以沉脉实际反映肾亏。弱脉主筋病，肝主筋，因此弱脉实际反映肝虚。人体本身肝肾亏虚，复加劳动出汗时入冷水中洗澡，则水湿由汗孔、血脉伤及心气，同时汗与水湿相互搏击；郁生湿热，流注筋骨关节，因而就可以引起关节肿痛，屈伸不利的历节病。历节病往往在关节肿胀的部位溢出黄水。由于该病以人身历节疼痛、屈伸不利为特征，故名历节。 【本条分析】本条是论述历节病的病因病机及其脉证。本病相当于现代医学的风湿性关节炎，肝肾不足是发病之本，而水湿侵袭则属于发病之标，治病应注意标本兼顾，初起治标为主，日久则正气更虚，治应侧重于固本。 本条应注意三个问题：一是“汗出入水中”只是一个举例说明，应泛指各种水湿内侵的因素，如居住潮湿、淋雨受寒、长期从事水中劳作等。二是患者素体肝肾不足，湿邪易入。三是黄水从关节肿胀部位溢出，实与现代医学的滑囊炎相似，针吸则会抽出黄色液体。 五、【原文】趺阳①脉浮而滑，滑则骨气实，浮则汗自出。 【注释】 ①趺阳：为胃脉，在足背上五寸骨间动脉处，即足阳明胃经的冲阳穴。 【白话解】足背部跌阳脉见浮而滑，滑脉说明胃肠谷气积聚成实而有热，浮脉说明感受风邪，风性开泄，故汗自出。 【本条分析】本条是论述胃有实热，外受风邪所致的历节病。内有胃热，汗出而邪风乘虚而入，风热相搏则成为实热挟风的历节痛病。有人提用大柴胡汤加减治疗？ 六、【原文】少阴①脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人②脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 【注释】 ①少阴：即肾脉，在足内踝后跟骨上动脉陷中的太溪穴。 ②盛人：体虚肥胖之人。 【白话解】少阴脉浮而弱，弱脉主阴血不足，浮脉则反映有外感风邪，风邪搏乘阴血不足而侵袭筋脉关节，遂成历节痛，出现关节如同抽掣一样的疼痛。肥胖人的人出现涩小的脉象，同时伴见气短自汗，全身关节游走性疼痛，屈伸不利，这都是由于饮酒以后汗出感受风邪所致。 【本条分析】本条是论述肾虚血弱、气虚湿盛之体感受风邪均可形成历节病（风湿性关节炎）。 第四、五、六三条共论述了四条历节病的成因，一是肝肾亏虚，出汗后入水中，热为湿郁；二是胃中谷气实，感受风邪；三是肾虚血弱，外感风邪，血为风动；四是气虚湿盛之体，汗出当风。说明成因各不相同，皆从虚而得。 七、【原文】诸肢节疼痛，身体尪羸①，脚重如脱②，头眩短气，温温欲吐③，桂枝芍药知母汤主之。 【注释】 ①尪羸：指身体极度消瘦，独脚肿大或关节肿大，与全身不相称。 ②脚肿如脱：形容两脚肿胀，麻木不仁，似乎和身体要脱离一样。 ③温温欲吐：指时时想要呕吐。 【白话解】病人全身各个关节部位疼痛，身体瘦弱，而两脚肿大似乎要和肢体脱离一样，头晕，气短，时时想要呕吐，应该用桂枝芍药知母汤治疗。 【本条分析】本条是论述历节病的证治。本篇所论历节病，内由肝肾不足，外则感受风寒湿邪侵袭所致。与现代医学的风湿、类风湿性关节炎及痛风病的后期，出现身体极度消瘦，独膝踝关节肿大的情况极为相似。但所列桂枝芍药知母汤以辛散温通的药物为主，适用于以寒湿为主或寒热错杂的风湿、类风湿性关节炎；属风湿热痹为主者或四妙散和犀角汤等加减。并可参阅类风湿、痛风等相关篇章。 桂枝芍药知母汤方 组成：桂枝四两芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二两(炮) 用法：以上九味药，用水七升，煮取汁二升，每次温服七合，一日三次。 八、【原文】味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御①，四属断绝②，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。 【注释】 ①御：作“统驭”、“统治”讲。 ②四属断绝：四属即四肢，四属断绝意指四肢受阻，得不到气血营养。 【白话解】酸入肝，肝主筋，过食酸味的东西会伤筋，筋受伤则变弛缓，走路不方便，这叫作“泄”；咸入肾。肾主筋，过食咸味的东西则伤骨，骨受伤则痿软无力，不能行立，这称为之“枯”。筋缓与骨痿相合，称之为“断泄”。此时营气不通，则卫气不能随营气运行，营卫都虚弱，三焦功能失职，不能够统御水道输送精气，则四肢失去气血等物质的营养，于是身体极度消瘦，唯独两脚肿大。黄汗病两足胫发冷（小腿发凉），假若出现发热，则属于历节病。 【本条分析】本条是论述偏嗜酸咸之品损伤肝肾的历节病与黄汗病的区别。前第四、五、六条以论及历节病有四种成因：一是肝肾亏虚，出汗后入水中，热为湿郁；二是胃中谷气实，感受风邪；三是肾虚血弱，外感风邪，血为风动；四是气虚湿盛之体，汗出当风。此条又提到偏嗜酸咸以损伤肝肾筋骨而致历节病，毫无疑问，除伤于偏嗜酸咸外，还须包括感受风寒外邪，这是言外之意，应当领悟。 对于原文“黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也”，历代医家看法不一有。认为是单独论述历节病的，有认为是指历节黄汗的，也有认为是指历节与黄汗之区别的。根据《金匮要略·水气篇》“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节”，似以指历节与黄汗的区别较妥当。黄汗病虽然两足胫发冷、小腿发凉，但无历节疼痛。 九、【原文】病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 【白话解】历节病人，关节疼痛剧烈而不能随意屈伸的，应该用乌头汤治疗。 【本条分析】本条指出寒湿历节病用乌头汤的证治。历节病本来有关节疼痛，但本条的关节疼痛尤为剧烈，以致影响到关节的活动“不可屈伸”。可见感受寒湿之邪较重，乌头汤是温经散寒、除湿宣痹重剂，但乌头毒大，使用时应配伍甘草、蜂蜜等先煎以减其毒性。 乌头汤方 治疗脚气疼痛，不可屈伸。 组成：麻黄芍药 黄芪各三两 甘草(炙) 川乌五枚㕮)咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头) 用法：以上五味药，前四味切碎，用水三升，煮取汁一升，去药渣，放入蜜煎乌头汁中，再煎煮，先服七合，如果没有不适感觉的，全部服完药汁。 【原文】矾石汤 治脚气冲心①。 【注释】 ①脚气冲心：是指脚气病而见心悸、气喘、呕吐诸症者。 【白话解】矾石汤外洗可治疗脚气冲心的病证。 【本条分析】脚气病，现代认为是由维生素B1(硫胺素)缺乏引起，以消化系统、神经系统和心血管系统症状为主的全身性疾病，又称维生素B1缺乏病。脚气病临床可分干性与湿性两类，此处所指属湿性脚气病，其肿先见于足，继而及胫，湿伤于下而气上冲，从而出现水肿始发于下肢，可遍及全身。并发浆膜腔积液可发生于心包腔、胸腔和腹腔。 矾石汤方 组成：矾石二两 用法：以上一味药，用浆水一斗五升，煎三五沸，取药汁放温浸泡两脚，疗效好。 附方 【原文】《古今录验》绩命汤：治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大绩命同。兼治妇人产后去血者，及老人小儿。 【白话解】《古今录验》续命汤：治疗中风病，肢体痿弱不用，身体不能随意活动，不能说话，糊里糊涂，不知道身体疼痛的地方，有的肢体拘挛不能随意翻身转动。 绩命汤方 组成：麻黄桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 川芎一两 杏仁四十枚 用法：以上九味药，用水一斗，煮取汁四升，温服一升，应当微汗出，取薄被复盖在脊背部，凭几坐起，汗出病愈；汗不出再服药，没有禁忌，不要吹风。 此方还可治疗只能伏坐而不能平卧，咳嗽，气喘，颜面浮肿。 【原文】《千金》三黄汤：治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。 【白话解】《千金》三黄汤：治疗中风病手脚拘挛，全身骨节疼痛，心烦意乱，怕冷，终日不想吃东西。 三黄汤方 组成：麻黄五分独活四分 细辛二分 黄芪二分 黄芩三分 用法：以上五味药，用水六升，煮取汁二升，分三次温服。第一次服药后微汗出，第二次服药后大汗出。心中烦热者，加大黄二分，腹部胀满者，加枳实一枚，气上逆者，加人参三分，心悸者，加牡蛎三分，口渴者，加栝蒌根三分，先有怕冷者，加附子一枚。 【原文】《近效方》术附汤：治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。 【白话解】《近效方》术附汤：治疗风邪乘虚侵入而致头重眩晕剧烈，表情痛苦之极，不知道饮食的气味。本方具有暖肌肉，补中焦，益精气之功。 术附汤方 组成：白术二两附子一枚半(炮，去皮) 甘草一两(炙) 用法：以上三味药，?碎，每次服五钱匕，生姜五片，大枣一枚，水一盏半，煎取七分，去药渣，温服。 【原文】崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。 【白话解】崔氏八味丸，治疗脚气病邪气上攻腹部，少腹不仁。 崔氏八味丸方 组成：干地黄八两山茱萸 薯蓣各四两 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两 桂枝 附子(炮)各一两 用法：以上八味药，碾成细末，炼蜜为丸，梧桐子大小，每次用酒服十五丸，一日两次。 【原文】《千金方》越婢加术汤：治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。 【白话解】《千金方》越婢加术汤，治疗肌肉极为消瘦，热甚灼津则身体津液枯竭，腠理开泄，汗大出，恶风，而脚弱无力。 越婢加术汤方 组成：麻黄六两石膏半斤 生姜二两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚 用法：以上六味药，用水六升，先煮麻黄，去上面白沫，加入其余各药，煮取汁三升，分三次温服。怕风加炮附子一枚。 【本篇小结】本篇论述了中风与历节病的症因脉治。由于古人认为中风、历节病均与风有关，故合为一篇讨论。 中风的病因病机——血虚，脉络空虚，寒虚相搏，邪在皮肤，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。 主要脉证——口眼歪斜，半身不遂，脉微而数。 病位分证——邪在于络（肌肤不仁）；邪在于经（肢重不胜）；邪入于府（昏不识人）；邪入于脏（舌即难言，口吐涎液） 治疗——侯氏黑散（治大风，四肢烦重，心中恶寒不足）。风引汤（治热癫痫、瘾疹）。防己地黄汤（治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，脉浮）。头风摩散（治头风）。 历节病为肝肾不足，复感风寒湿引起，初起以关节疼痛，不可屈伸为特征，病久不愈，则可出现身体尪羸，独足肿大症状。 病因——肝肾亏虚，汗出入水中；内谷气实，外受风邪；血虚受风，正不敌邪；盛人嗜酒，汗出当风；偏嗜酸咸，损伤筋骨。 治疗——风湿为主，兼有化热——诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐——治宜祛风除湿兼以清热（桂枝芍药知母汤）。 ——寒湿为主——历节疼痛，不可屈伸——治宜温经散寒，宣痹之痛（乌头汤） |
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