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导 语 目前，中西医结合治疗小儿腹泻积累了丰富的经验，但临床实施时缺乏规范及循证医学证据。本共识为合理应用中西医手段防治小儿腹泻提供了重要的临床参考。本文主要汇总了治疗部分的内容。 摘要 小儿腹泻是一组由多种病原体、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的消化系统疾病，是导致儿童患病和死亡的主要原因之一，也是儿童营养不良的重要原因。近年来，随着营养及卫生条件的改善，食品种类的日益增多，小儿腹泻的病原谱及其致病因素也随之发生了变化。 目前，中西医结合治疗小儿腹泻积累了丰富的经验，但临床实施时缺乏规范及循证医学证据。该共识在参照国内外中西医相关指南及研究进展的基础上，通过文献调研、问卷调查及专家会议相结合的方法制定完成，为合理应用中西医手段防治小儿腹泻提供了重要的临床参考。 该共识属于阶段性的专家综合意见，随着新的循证医学证据出现，将会不断完善与更新。 关键词: 小儿腹泻；中西医；防治；专家共识 治疗 小儿腹泻的西医治疗主要是预防和纠正脱水，维持水电解质平衡，控制感染，解除肠道的异常状态，主要包括饮食疗法、补液和药物治疗等。 中医治疗以辨证论治为原则，运脾化湿，实证祛邪，虚证扶正，恢复脾胃的正常运化功能；包括内治法和外治法，内治法主要有中药汤剂、丸剂、散剂、膏剂等，外治法采用推拿、中药贴敷、针灸等。 中西医2种治疗方案均有其优势，将二者合理结合，可以优势互补，达到标本兼治、提高疗效、减轻患儿痛苦及家庭经济负担之目的。 口服补液 是预防和治疗轻度、中度脱水的首选方法。目前推荐RO-ORS或米汤加盐溶液（每500mL大米汤加细盐1.75g),对大米过敏的患儿不推荐使用。 从患儿腹泻开始就应口服足量的液体以预防脱水，预防脱水的液体用量建议：在每次排便后补充适量液体(<6个月者：50mL/次；6个月至2岁者：100mL/次；2~10岁者：150mL/次；10岁以上患儿可随意），直至腹泻停止；轻度、中度脱水者：口服补液用量(mL)=体质量(kg)×(50~75)mL,4h内分次服完后再次评估脱水情况，调整补液方案。 02 静脉补液 适用于重度脱水或不能耐受口服补液的中度脱水者。重度脱水有休克表现应先扩容，采用生理盐水或含碱的等张糖盐混合液20mL/kg,于30~60min内输入，快速增加血容量以改善循环，扩容后再次评估脱水情况，如休克状态未纠正，可重复使用等张液1~2次； 待休克纠正后，再次评估脱水情况，根据脱水的程度和性质选择合适方案（等渗性脱水选用2∶3∶1液，低渗性脱水选用4∶3∶2液），继续静脉滴注补充累积损失量（纠正重度脱水的累积损失量按100mL/kg计算），先补2/3量。 补液过程中注意检测血糖，避免低血糖；每1~2h评估1次患儿脱水情况，一旦患儿可以口服，尽量改为口服补液；患儿有尿时即补充钾，浓度大多为 0.2%,不超过0.3%。常用混合溶液的简便配制见表1。  03 鼻饲管补液 无静脉输液条件的重度脱水患儿推荐应用，使用鼻胃管，液体选择RO-ORS,速度以20mL/(kg·h)补充，总量不超80mL/kg，每1~2h评估脱水情况。 2.饮食管理 继续饮食 对于伴有呕吐的患儿，轻型不禁食，可保持原有的饮食谱，继续饮食，适量减少脂肪和不易消化食物的摄入，给患儿足够的饮食以补充营养，可以少量、多次进食；呕吐严重者可禁食，一般不超过8h，呕吐好转时，可逐渐恢复正常饮食。母乳喂养的继续母乳，人工喂养的继续配方乳；6个月以上者，以流食和半流食为主，可选用菜粥或烂面条等，但应由少到多喂养；可加不含山梨醇的新鲜水果汁或水果补钾；避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。 02 营养饮食 糖源性腹泻采用去乳糖饮食，可采用去乳糖的配方奶粉或豆奶粉，或豆浆（配制方法：100mL豆浆加 5~10g葡萄糖），按需要的奶量喂服。 过敏性腹泻根据食物过敏原的检测结果进行严格饮食管理，避免摄入过敏食物，但不应该限制已经耐受的食物；母乳喂养者乳母也应回避过敏原；牛奶蛋白过敏者可选用深度水解蛋白配方或氨基酸配方。 03 静脉营养 适用于不能耐受口服营养物质伴有重度营养不良及低蛋白血症的重症腹泻患儿。 可采用静脉营养：100g/L脂肪乳2~3g/(kg·d)、复方结晶氨基酸2. 0~2.5g/(kg·d)、葡萄糖12~15g/(kg·d)、电解质及多种维生素，液体120~150mL/(kg·d)，热量209~376J/(kg·d)，通过外周静脉输入，总液量在24h内均匀输入，好转后改用口服。 3.锌剂 治疗补锌有助于急性和慢性腹泻患儿的临床预后，减少疾病复发，急性、慢性腹泻都推荐使用。6个月以下可每天可补充元素锌10mg，6个月以上可每天补充元素锌20mg，疗程10~14d。 4.微生态制剂 目前多种益生菌在腹泻患儿中应用，普遍认为益生菌可缩短腹泻病程，推荐强度依次为A、B、C和D。 1)急性腹泻使用益生菌可缩短病程，减少住院时间，推荐使用布拉酵母菌散(A)、双歧杆菌三联活菌散(A)、双歧杆菌四联活菌片(B)、枯草杆菌二联活菌颗粒(B)、酪酸梭菌活菌散剂(B)、酪酸梭菌二联活菌散(B)、地衣芽孢杆菌活菌颗粒(B)、复合乳酸菌肠溶胶囊(B)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(B)和双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(B)。 2)迁延性及慢性腹泻病在治疗同时使用益生菌可减轻症状、缩短病程，推荐使用布拉酵母菌散(B)、双歧杆菌三联活菌散(B)、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(B)、双歧杆菌四联活菌片(B)、枯草杆菌二联活菌颗粒(B)、酪酸梭菌活菌散剂(B)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(C)和复合乳酸菌肠溶胶囊(C)。 3)乳糖不耐受所致腹泻使用益生菌可明显缩短疗程和住院时间，推荐双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(B)、枯草杆菌二联活菌颗粒(B)、双歧杆菌三联活菌散(B)和酪酸梭菌二联活菌散(B)。 4)抗生素相关性腹泻(Antibiotic-associated Diarrhea，AAD)在使用抗生素的同时使用益生菌能明显减少AAD的发生率、减轻发病的程度，推荐使用布拉酵母菌(A)、酪酸梭菌二联活菌散(A)、双歧杆菌三联活菌散／胶囊(A)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(A)、酪酸梭菌活菌散剂(B)、枯草杆菌二联活菌颗粒(B)和地衣芽孢杆菌(B)。 5.蒙脱石散 适用于急性及迁延性腹泻，可减少腹泻的次数和量。用法和用量：每袋3g，儿童1岁以下1袋/d，分3次服；1~2岁，1~2袋/d，分3次服；2岁以上，2~3袋/d，分3次，服用时将本品倒入半杯温开水（约50mL)混匀快速服完。 6.抗感染治疗 （1）抗病毒药物的应用 病毒是急性感染性腹泻病的主要病原体，常为自限性，且尚无针对胃肠道感染的病毒的药物，不建议使用抗病毒药物，且不应使用抗菌药物。 （2）抗生素的应用 原则上抗生素应慎用，推荐用于有特异病原体的患儿，并根据药物敏感试验结果选用抗生素。 1)水样便腹泻者（排除霍乱后）多为病毒或非侵袭性细菌感染，一般不用抗菌药物。如有明显中毒症状但不能完全以脱水解释者，尤其是重症患儿、早产儿、免疫功能低下或免疫缺陷者，应使用抗菌药物。 2)黏液脓血便者多为侵袭性细菌感染，应使用抗生素。不同地域致病菌和耐药情况不同，病原菌尚未明确时，应根据本地流行病学现状选择抗菌药物，待病原菌明确后，再根据药敏结果结合病情给予针对性抗感染治疗。 另外，应注意肠出血性大肠埃希菌(Enterohemor-rhagic Escherichia Coli，EHEC)肠炎为一种自限性疾病，使用抗生素一般不能缩短病程或住院时间，反而有诱发溶血尿毒症综合征的风险，不建议使用抗生素。 （3）抗寄生虫药物的应用 蓝氏贾第鞭毛虫和阿米巴感染者可用甲硝唑、替硝唑治疗；隐孢子虫感染主要见于免疫功能低下者，可使用大蒜素等治疗。 （4）抗真菌药物的应用 真菌性肠炎应根据病情停用原用抗菌药物，并结合临床情况及病原体结果选用抗真菌药物。 7.中医辨证治疗 （1）湿热泻 证候表现：大便水样或如蛋花汤，泻势急迫，次频量多，气味臭秽，或夹少许黏液，腹痛阵发，发热，烦躁哭闹，食欲不振，口渴喜饮，或伴恶心、呕吐，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。 治法：清肠解热，化湿止泻。 主方：葛根黄芩黄连汤加减。 常用药：葛根、黄芩、黄连、车前子、木香、焦山楂、甘草等。 加减：恶心、苔腻加藿香、佩兰；呕吐加竹茹、制半夏。 注：该证型夏、秋季多见，适用于急性腹泻，症见大便次数多，便质稀，气味腥臭，伴发热、口渴、小便量少而黄等。 （2）风寒泻 证候表现：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，腹痛肠鸣，或伴恶寒发热、鼻塞流清涕、咳嗽，舌淡，苔薄白，脉浮紧或指纹淡红。 治法：疏风散寒，化湿和中。 主方：藿香正气散加减。 常用药：藿香、苏叶、防风炭、制半夏、陈皮、苍术、茯苓、甘草等。 加减：腹痛甚、里寒重，加木香、干姜；腹胀、苔腻，加厚朴、大腹皮；食滞者，去甘草、大枣，加鸡内金、焦山楂；夹有乳滞者，可加炒谷芽、炒麦芽。 注：该证型适用于急性腹泻，症见大便次数多，便质稀，无明显臭味，或伴有流清涕、咳嗽、痰液清稀等呼吸道症状者。 （4）伤食泻 证候表现：大便稀溏，夹有食物残渣或乳块，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有恶心、呕吐，不思乳食，夜卧不宁，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实或指纹滞。 治法：运脾和胃，消食化滞。 主方：保和丸加减。 常用药：焦山楂、焦神曲、陈皮、制半夏、鸡内金、茯苓、连翘等。 加减：腹痛加木香、白芍；腹胀加莱菔子、厚朴；呕吐加藿香、生姜；伤乳者，可加炒谷芽、炒麦芽。 注：该证型适用于食饵性腹泻或饮食不当引起的腹泻，症见便中带有不消化食物残渣，同时伴大便酸臭、腹胀、口中异味等消化不良症状者。 （4）脾虚泻 证候表现：大便稀溏，色淡不臭，食后即泻，时轻时重，形体消瘦，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱或指纹淡。 治法：健脾益气，渗湿止泻。 主方：参苓白术散加减。 常用药：党参、茯苓、白术、苍术、山药、炒扁豆、薏苡仁、砂仁、木香、焦山楂等。 加减：腹冷，大便不消化物者，加炮姜；久泻不止，无积滞者，加肉豆蔻、石榴皮。 注：该证型适用于迁延性、慢性腹泻或出生后、病后伴发的腹泻，症见大便稀、无明显臭味，排便时间常在进食后不久者，同时伴有不同程度的消瘦、乏力、面无光泽等慢性消耗或营养不良表现者。 （5）脾肾阳虚泻 证候表现：久泻不止，大便澄澈清冷，完谷不化，或见形寒肢冷，面白无华，精神萎靡，寐时露睛，脱肛，小便色清，舌淡苔白，脉细弱或指纹色淡。 治法：温补脾肾，固涩止泻。 主方：附子理中汤合四神丸加减。 常用药：党参、白术、炮姜、制附子、吴茱萸、煨肉豆蔻、补骨脂、焦山楂、甘草等。 加减：脱肛加黄芪、升麻；久泻滑脱加诃子、石榴皮、赤石脂。 注：该证型适用于小儿慢性腹泻或难治性腹泻，症见大便质地清稀，或伴有不消化食物残渣但无明显酸臭味，同时伴有怕冷、四肢凉、精神不振或营养不良等表现者。 （6）气阴两伤泻 证候表现：泻下过度，质稀如水，心烦不安或精神萎靡，皮肤干燥或枯瘪，目眶及囟门凹陷，哭时无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红苔少或无苔，脉细数。 治法：健脾益气，酸甘敛阴。 主方：人参乌梅汤加减。 常用药：人参、乌梅、白芍、莲子、木瓜、山药、石榴皮、芦根、炙甘草等。 加减：泻下无度，加山楂、诃子、赤石脂；口渴引饮，加石斛、玉竹、麦冬。 注：该证型适用于小儿急慢性腹泻出现中-重度脱水，但末梢循环尚可者，可配合应用此证治疗方法进行辅助治疗。 （7）阴竭阳脱泻 证候表现：泻下不止，量多次频，精神萎靡，表情淡漠，面色苍白或青灰，四肢厥冷，哭声微弱，哭时无泪，尿少或无尿，舌淡无津，脉沉细欲绝。 治法：挽阴回阳，救逆固脱。 主方：生脉散合参附龙牡救逆汤加减。 常用药：人参、麦冬、五味子、白芍、制附子、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草等。 加减：泄泻不止者，加诃子、石榴皮等。 注：该证型见小儿急慢性腹泻出现重度脱水表现者，为重型，以西医补液疗法为主要治疗方法，可配合应用此证治疗方法进行辅助治疗。 8.中成药 根据文献检索，在现有证据基础上，推荐以下药物。见表2。  9.推拿疗法 常用穴位及手法：推脾经、揉板门、清小肠、推大肠、运内八卦、运土入水、揉中脘、揉天枢、摩腹、揉龟尾、推七节骨、揉脾俞、揉胃俞、揉肾俞、揉足三里、捏脊等，1次/d。 具体操作参考： 1)湿热泻，补脾经、清大肠、清小肠、退六腑、揉小天心； 2)风寒泻，揉外劳宫、推三关、摩腹、揉龟尾； 3)伤食泻，揉板门、清大肠、补脾经、摩腹、运内八卦、揉中脘； 4)脾虚泻，推三关、补脾经、补大肠、摩腹、推上七节骨、捏脊； 5)脾肾阳虚泻，补脾经、摩腹、推上七节骨、补肾经、揉足三里。推拿能够增强脾胃的运化功能，促进胃酸和消化酶的分泌，提高机体免疫力和消化功能，恢复脾胃功能。 10.穴位贴敷 1)丁香1份，肉桂2份，共研细末。1~2g/次，用姜汁调成膏状，敷于脐部，外用胶布固定，2~4h/次，1次/d；或者使用小儿腹泻贴，贴于脐部，1贴／次，24h换药1次。用于风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。 2)可按中医辨证论治原则，开具中药处方，将处方中药物研末，或取中药颗粒剂，取适量，用黄酒调制成膏状，敷于神阙、脾俞、中脘等穴。2~4h/次，1次/d。 11.针灸治疗 针法：可取天枢、中脘、足三里、脾俞。发热配曲池，呕吐配内关、上脘，腹胀配下脘，伤食配四缝。实证泻之，虚证补之，1~2次/d。 灸法：取中脘、神阙、足三里。隔姜灸或艾条灸。1~2次/d。用于脾虚及脾肾阳虚泻。 参考文献： 世界中医药.2022.17(21):2979-2985. |
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