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患者，女，57岁。 主诉：2007年7月16日因车祸撞倒致伤，伤后左膝关节疼痛、活动受限。 病史：否认伤后意识丧失及胸腹痛病史，伤后5天由急诊收入院。患者否认肝炎等慢性病史。检查：入院后常规化验检查未见异常，拍摄左膝正侧位，并行三维CT检查（图1、图2）。  图1 急诊拍片显示胫骨平台骨折，外髁塌陷分离
 图2 CT三维重建片显示胫骨髁粉碎骨折，外髁塌陷分离依据临床表现、X线检查，诊断为胫骨平台骨折(左)。
手术指征的选择：患者为中轻女性，胫骨平台骨折、粉碎、移位。内髁后半冠状位骨折，折线跨越髁间嵴到外髁，并外髁塌陷骨折，手术指征明确。从病史和检查方面，未见明显手术禁忌。 术前计划与手术技巧：患者胫骨平台骨折分型不能分到 SchatzkerⅣ型中，由于内髁冠状位骨折，应分到MooreⅠ型中，所以固定方式不能是简单髁钢板固定，必须使用内髁后方抗滑动钢板和髁钢板联合应用，以减少内固定失效的可能性。首先显露外髁塌陷关节面，撬拨复位，植骨，后复位内髁；使用空心钉固定胫骨髁，在内髁后方抗滑动钢板固定；最后内髁髁钢板固定。伤后7天手术。联硬外麻下手术，平卧位，手术过程见图3～图8。  图3 取胫骨内侧前切口，暴露胫骨内髁前后方，可见胫骨近端骨折，胫骨内髁向后倾倒。
图4 通过骨折端撬拨复位胫骨外髁骨折。 图5 用复位巾钳临时复位固定胫骨内外髁 图6 先用支撑钢板固定胫骨后方 术后治疗及并发症：手术后伤口愈合好，未发生感染。术后拍片见骨折复位固定良好（图9）。胫骨平台位于胫骨近侧干骺端之上，外形膨大，利于膝关节稳定，有较多的肌、肌腱及韧带附着。其松质骨丰富，密质骨薄，对抗暴力能力差，关节上方为平台关节面，与股骨髁关节面相对应。胫骨内侧平台的关节面较外侧大，关节面为凹面，外侧平台较内侧更高更小且为凸面。由外侧向内侧置入螺钉时应注意这一点，不要进入内侧关节面。胫骨平台中间没有关节软骨覆盖的髁间隆突有前交叉韧带附着。胫骨结节和Gerdy结节是位于髁下方的骨性隆起，分别是髌韧带和髂胫束的附着点。近端胫腓关节位于胫骨外侧髁的后外侧。腓侧副韧带和股二头肌附着于腓骨头，它们对胫骨外髁有支持作用。胫骨平台的外周部分被半月板覆盖，外侧半月板覆盖的面积比内侧大。 胫骨平台骨折有很多分类方法，但没有任何一种分类能够包含临床所见的所有骨折类型。临床中多采用广泛使用的Schatzker分类法来对胫骨平台骨折进行分类（图10）。图10 胫骨平台骨折Schatzker各型性别分布示意图 Ⅰ型：外髁单纯劈裂骨折。典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。如有移位，可用两枚横行松质骨螺丝钉固定。Ⅱ型：外髁劈型合并压缩骨折。侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者。如果压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位。在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用松质骨螺丝钉和外侧皮质支撑接骨板固定。Ⅲ型：单纯中央压缩骨折。关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑接骨板固定。Ⅳ型：内髁骨折。此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎、压缩骨折等，常累及胫骨脊。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位、内侧支撑接骨板及松质骨螺丝钉固定。Ⅴ型：双髁骨折。两侧胫骨平台劈裂。鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑接骨板及松质骨螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。有研究证实在治疗胫骨平台骨折的经验中，双髁骨折内、外侧均行接骨板固定后，发生伤口裂开或感染的几率较高。通常移位较大及粉碎严重的胫骨髁骨折可用支撑接骨板固定。胫骨髁受累较少可用韧带整复或经皮技术复位，并用较大的松质骨螺丝钉固定。Ⅵ型：伴有干骺端与骨干分离的平台骨折。除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合牵引治疗。大部分应用支撑接骨板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应上接骨板固定。有学者提倡用钢针及钢丝固定治疗这些难以处理的骨折。1、症状和体征： 胫骨平台骨折无移位或移位轻微者，伤后症状较轻，须与单纯膝关节韧带损伤相鉴别。暴力较大时膝关节腔内多有积血、明显肿胀并有膝内翻或外翻畸形。同时需注意有无非腓总神经和腘血管损伤。此外需强调平台骨折可合并膝关节侧副韧带、半月板和交叉韧带损伤。2、影像学检查： X线可以帮助明确诊断。CT有利于从轴位上了解骨折移位的情况，CT三维重建成像可直观地、从不同角度观察骨折移位情况及骨折类型。MRI可以发现和了解隐匿性骨折、半月板和韧带损伤情况。动脉造影在判断怀疑有血管损伤的患者时具有重要意义，超声检查并不能可靠地评价血管的损伤程度，如血管内膜撕裂。治疗胫骨平台骨折的目的是获得一个稳定的、活动良好以及无痛的膝关节，并且最大限度地减少创伤后骨关节炎发生的可能。治疗方法的选择取决于患者的伤情、骨折类型和医生的临床经验。对骨折移位小的老年患者可采取保守治疗。手术治疗常常是比较复杂和困难的，需要具备一定的经验和内固定技术。
保守治疗包括闭合复位、骨牵引或石膏制动。尽量避免了手术治疗的危险，但却易造成膝关节僵硬和对线不良。主要适用于低能量损伤所致的外侧平台骨折。相对适应证还包括：无移位的或不完全的的平台骨折；轻度移位的外侧平台稳定骨折；某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折；合并严重的内科疾病患者。 保守治疗亦可根据情况采用可控制活动的膝关节支具。根据临床症状、体征和骨折愈合的放射学表现，伤后可用骨折支具或膝关节铰链支具治疗3～6周，但应避免负重直到骨折获得牢固的愈合为止。 平台出现塌陷或“台阶”时，采取保守治疗还是手术治疗，仍无统一的意见。一般认为，超过3mm或4mm的平台塌陷，必须进行恢复关节面的解剖和牢固内固定的手术治疗。对于有移位的、出现“台阶”的不稳定和对线不良的胫骨平台骨折，可选择切开复位内固定或外固定架治疗，对于一些不严重的Schatzker骨折可以在关节镜辅助下进行微创治疗。内固定有接骨板内固定和可吸收螺钉内固定（图11）。 图11 一例因车祸导致的SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折行复位植骨内固定术后对于复杂的胫骨平台骨折，特别是后侧有骨折块的患者，内外侧双接骨板治疗可能无法维持后侧的稳定性，很难达到解剖复位及坚强内固定，导致术后骨折发生移位使手术失败。因此有学者提出将胫骨平台分为三部分，即所谓的“三柱”理论。取胫骨平台俯面观，以胫骨棘为中点(O点)，分别与前侧的胫骨结节(A点)、内侧的胫骨平台内侧嵴(B点)及外侧的腓骨头前缘(C点)连结，胫骨平台被这三条线分割为三个部分，分别定义为内侧柱、外侧柱及后柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。后柱、内侧柱、外侧柱都有骨折的胫骨平台需同时采用内外后侧接骨板固定治疗，可对各个柱进行解剖复位并达到坚强的内固定，术后早期功能锻炼，使关节功能恢复满意。接骨板有解剖型接骨板和锁定接骨板，可吸收螺钉治疗胫骨平台骨折能取得和金属内固定装置一样的复位、固定效果，但适应证必须掌握恰当（图12）。外固定架需组合式双边或环形外固定。 图12 胫骨平台骨折SchatzkerⅥ型双接骨板内固定术后手术的绝对指征包括：开放的胫骨平台骨折：胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征；合并急性血管损伤。 相对指征包括：可导致关节不稳定的外侧平台骨折；移位较重的内侧骨折；多数移位的胫骨平台双髁骨折。 [1]临床创伤骨科流行病学（第3版）,作者：张英泽,出版社：人民卫生出版社,出版时间：2018/10/1,ISBN：9787117271080.
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