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肩峰下撞击综合征（SIS）是上肢最常见的肩部损伤，肩部运动过程中，肩峰下间隙内的组织与喙肩弓之间反复摩擦、撞击而产生的一种肩部疼痛综合征，其症状和功能障碍多发生在上肢上举活动中，在运动医学肩痛病例中，SIS占据50%以上。SIS是运动员肩痛的常见原因，在上肢过顶运动项目中尤为常见，一项有关运动员肩部损伤的流行病学研究显示，肩痛发病率在排球运动员中最高，其次是游泳运动员，羽毛球和篮球发病率相同。鉴于肩胛骨在肩部运动过程中的重要性，以及肩胛骨动力异常在肩峰下撞击综合征人群中的常见性，大部分SIS患者的肩胛骨运动发生了改变，这表明，肩胛骨的异常运动可能与肩峰下撞击综合征的病因相关。 本文将从肩峰下撞击综合征的概念、发病机制、肩胛骨动力异常与肩峰下撞击综合征的关系着手，基于肩胛肌群功能，在控制肩胛骨位置和运动，以及维持肩峰下间隙方面的重要作用，尝试探讨肩胛骨动力异常与肩峰下撞击综合征的之间的关系。 肩峰下撞击综合征（SIS）是指由多种原因引起而导致的肩峰下间隙减小，包括肩袖肌腱病变、肩袖部分撕裂或全部撕裂、肩峰下滑囊炎，以及钙化性肌腱炎等病症，这一概念最早是由Neer学者提出。其主要症状表现为肩峰处压痛、肩关节外展过程疼痛、活动范围减小，肩关节周围肌群和功能丧失或减弱，进一步发展，可使正常的肩关节功能丧失。SIS发病机制一直存在着争议，不同的学者提出了不同的假说；除了解剖学方面的原因外，还有肩袖劳损学说，盂肱关节运动学异常学说，姿势异常学说，肩胛骨不稳等学说；从不同角度对肩峰下撞击综合征的可能病因进行了相关阐释。目前达成的共识是：当肩峰下间隙变窄和/或内容物体积增大时，则会导致撞击的发生。肩峰下间隙是肱骨头、肩峰和喙肩韧带之间的区域，肩峰下间隙中包含肩峰下滑囊、冈上肌腱和肱二头肌长头腱，如下图。 上肢外展时，肩峰下间隙变窄被认为是导致SIS的可能机制之一。理论上来讲，在上肢抬起的过程中，肩峰必须向上移动，以便肱骨头在上肢抬高时，有足够的空间可以随之上移，而不产生撞击；Neer曾提出，任何方式下的肩峰下间隙减少，都会导致SIS。另外，解剖研究中已经证实，在肩关节外展45°到60°之间，会发生冈上肌肌腱和肱二头肌肌腱，与喙肩韧带的接触。肩胛骨动力异常是指肩胛骨的功能性运动障碍，描述了肩胛骨力学的失控，肩胛骨的异常改变会降低了肩功能，降低肩峰下间隙，改变肌肉活动状态，上肢的位置和动作，继而导致症状的发生。因此，肩胛骨运动的任何改变，都可以被认为是SIS发展的一个诱因。尤其是肩胛骨上回旋量的任何变化，都与肩关节症状的发生有关，这是因为肩胛骨必须向上和向外旋转，并向后充分倾斜，以防止肩峰下表面对肱骨头产生压迫和剪切，这也是引起肩峰下撞击综合征的一种可能机制。研究发现，肩峰下撞击综合征患者的肩胛骨存在上回旋、外旋不足，这些改变阻止了肩峰的升高。当手臂抬高时，肩胛骨的这些异常变化，对肩袖和肩峰下间隙的压力增大。也就是说，肩胛骨动力异常与SIS之间存在着密切的关系，与正常人群相比，SIS患者在上肢抬高过程中的肩胛骨上回旋减少、后倾以及外旋角度减少，肩胛骨的这些三维运动变化，会减少肩峰下间隙，进而导致肩袖肌腱受压。肩胛骨动力异常与被动减少肩峰下间隙之间存在联系，Seitz等发现，当肩胛骨被手动稳定时，肩胛骨动力异常患者的肩峰下间隙增加，这表明，保持正常的肩胛骨运动，对于最大限度地增加肱骨头和肩峰之间的距离，尤为重要。① 作为一个直接因素，肩胛骨动力异常可以通过减少肩峰下间隙而导致SIS，或者肩胛骨动力异常降低了肩袖功能，从而增加肌腱负荷过重，并随后出现肌腱病变症状的可能性。② 肩胛骨动力异常也可能是一个间接的交互风险因素。Struyf等对比了肩峰下撞击综合征患者和无症状患者，在休息时肩胛骨位置，和不同解剖平面下肩胛骨运动的特点。发现在手臂抬高的过程中，肩峰下撞击综合征患者表现为肩胛骨上回旋减少，后倾减少，外旋减少。确定肩峰下撞击综合征患者，与对照组肩胛骨运动学差异的meta分析也发现：总的来说，患者组的肩胛骨向上旋转减少和外旋减少，但肩胛骨后倾角无差异；患者表现出肩胛运动学的改变，这些差异受平面、臂高水平和人群的影响。另有发现，SIS患者在上肢抬高过程中肩胛骨的上回旋角度和后倾角度是增加的，并认为这是肩袖肌腱受压的一种代偿机制。进一步的解释是，当肩峰下软组织发生水肿或纤维化后，会使肩峰下空间相对减少，机体会通过改变肩胛骨的运动模式，来产生适应性的改变，如通过更多的肩胛骨上回旋或后倾来抬高肩峰，从而代偿性地增加肩峰下间隙，使肩峰下软组织受压的程度减轻，减轻肩关节疼痛症状。肩胛肌群功能障碍可分为肌肉力量不足或肌肉激活改变，以及肌肉柔韧性不足。研究调查了肩峰下撞击综合征患者肩胛肌群的肌力，Cool等研究了肩峰下撞击综合征过顶项目运动员的肩胛骨，在前伸和回缩时的等速峰值力。结果发现：与为受伤侧相比，损伤侧在等速前伸过程中，峰值力较低，且前伸/回缩比显著降低。另一项研究比较了肩峰下撞击综合征的过顶运动员，和未受伤的过顶运动员，在受伤一侧的肩胛肌的等速运动能力（低速和高速时的牵伸和回缩）。发现肩峰下疼痛的过顶运动员，在两种速度下的力输出/体重比，都比高速下的对照组低；患者组的前伸/回缩率均明显低于对照组（以低速测量）。肩胛骨在几乎所有类型的肩部病变中都可能发挥重要作用，而肩峰下撞击综合征似乎特别受肩胛骨位置和运动的影响。肩胛骨动力异常被认为可能是对最佳肩部功能的潜在损害，但目前尚未完全了解，其在造成或加重肩峰下撞击综合征症状中的作用和相关机制，总之，肩胛骨动力异常是SIS的一个潜在危险因素，可能会减少肩峰下间隙，也可能降低肩袖肌群力量，加剧了肩袖肌腱内的腱细胞的损伤。肩袖无力可能损害运动的机制：导致肱骨头的向上移位和肩峰下间隙结构的进一步机械磨损。 [1]席蕊.肩峰下撞击综合征的肩胛骨运动学与肩胛肌群功能特征及运动干预研究[D].北京体育大学,2020.[2]Harrison AK,et al.Subacromial impingement syndrome[J].J Am Acad Orthop Surg,2011.[3]Neer CS. Anterior acromio Plasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder[J].J Bone Joint Surg Am, 1972.[4]Ludewig PM, et al.The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies[J].J Ortho Spo Phys Ther, 2009[5]Nodehimoghaddam A, et al. Comparison of Three-Dimentional Scapular Position and Orientation Between Subjects with and without Shoulder Impingement[J].J Ortho Spo Phys Ther, 2006[6]Seitz AL, et al. Effects of scapular dyskinesis and scapular assistance test on subacromial space during static arm elevation[J].J Shoulder Elbow Surg,2012[7]Timmons MK, et al.Scapular kinematics and subacromial-impingementsyndrome:a meta-analysis [J].J Sport Rehabil 2012[8]Struyf F, et al. Scapular Positioning and movement in unimpaired shoulders, shoulder impingement syndrome, and glenohumeral instability[J]. Scandinavian Journal of Medicine&Science in Sports,2011[9]Mcclure PW, et al. Shoulder function and 3-dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingementsyndrome[J].physical Therapy,2006[10]Cools AM, et al. Isokinetic Scapular Muscle Performance in Overhead Athletes With and Without Impingement Symptoms[J]. J Athl Train, 2005[11]Cools AM, et al. Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the scapular rotators during a protraction-retraction movement in overhead athletes with impingement symptoms[J].Br J Sports Med, 2004
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