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章建全 上海国际医学中心介入超声科，上海 201318 DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20230109-00013 Zhang Jianquan Department of Interventional Ultrasound, Shanghai International Medical Center, Shanghai 201318, China Email: thyroid_ablation@vip.sina.com Fund program: National Natural Science Foundation of China 8117436 DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20230109-00013 【摘要】虽然甲状腺结节细针穿刺吸引式活检 (FNAB) 在国内广泛普及，已为甲状腺乳头状癌 (PTC) 的快速与微创病理诊断作出了重要贡献，但甲状腺结节FNAB实践工作中还存在着一些有待改进和优化的问题。笔者对其中6种常见问题进行阐述，分析其可能的成因，认为有必要以系统性的思维从顶层设计入手，统筹规划好甲状腺结节FNAB的临床实践，以期最大化、最优化地发挥其临床应用价值。 【关键词】细针穿刺；细针吸引式活检；甲状腺乳头状癌；系统性思维 【Key words】Fine-needle puncture; Fine-needle aspiration biopsy; Papillary thyroid carcinoma; Systematic thinking 伴随介入性超声诊疗技术临床应用的快速发展，甲状腺结节细针穿刺吸引式活检 (fine needle aspiration biopsy, FNAB) 在国内广泛普及，为甲状腺肿瘤的快速与微创病理诊断作出了重要贡献。但是，各地甲状腺结节FNAB实践工作中还存在着一些有待改进和优化的问题。思想是行动的先导，思想上准备充分，行动上谋划才能周全，解决问题才会得心应手。 一、当前甲状腺乳头状癌FNAB和颈部淋巴结FNAB存在的问题 颈部高频超声影像检查发现，疑似甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid carcinoma, PTC) 的结节相当常见，并且常同时出现颈部淋巴结转移征象。超声引导下FNAB是获得快速病理诊断的主流手段。当前，疑似PTC结节的FNAB和疑似转移淋巴结的FNAB存在某些共性的问题，对其分析与处置要符合整体性思维的要求。 1.对多发性疑似PTC结节活检覆盖不完全 对多发性疑似PTC结节活检覆盖不完全是指甲状腺内存在多枚疑似PTC结节，但是穿刺活检却仅取其中一枚。若此枚结节病理诊断为良性病灶，会不会掩盖了其他潜在的PTC甚或甲状腺髓样癌 (medullary thyroid carcinoma, MTC)、甲状腺未分化癌 (anaplastic thyroid carcinoma, ATC)，进而误导全局诊断方向呢？即便此枚结节所获病理诊断确为PTC，仍有可能漏诊其他潜在的PTC甚或MTC、ATC，不利于向患者作全面而准确的病情告知，不利于可靠地预测患者病情进展的趋势。当前，微创化是甲状腺外科治疗理念进步与手段发展的方向，患侧腺叶切除日渐常用[1-6]，热消融超微创技术已成为治疗PTC的新兴手段[7-15]，全甲状腺切除已不再是一统的治疗模式[4-6]。所以，术前全面评估甲状腺内所有肿瘤的真实病理状况，是规范手术治疗尤其是热消融治疗的迫切要求，FNAB应该围绕全面的病理诊断评估做好相应准备工作。 2.对良性声像表现的结节不同时实施FNAB 对良性声像表现的结节不同时实施FNAB是指只对穿刺者主观认定恶性声像表现的结节进行活检，忽视了对良性声像表现的结节同时实施活检。事实上，部分非典型PTC甚至MTC在超声影像上可表现为良性结节[16-20]。未获得病理诊断依据，就有可能造成貌似良性但本质却是恶性的肿瘤被漏诊和误诊。 上述两种现象在当前甲状腺结节FNAB工作中比较突出，由此可能引发的结局是虽然对患者实施了FNAB，但对患者病情仍旧掌握不全面、不准确。 3.对疑似癌转移淋巴结不同时实施FNAB 对疑似癌转移淋巴结不同时实施FNAB是指术前超声检出了甲状腺疑似PTC结节，甚至也发现了颈部疑似转移淋巴结，但在进行FNAB时仅对疑似PTC结节穿刺活检，对疑似转移淋巴结不作同步活检，导致术前不能确切判断淋巴结转移的真实情况。当前，PTC的首次治疗手段不外乎外科手术切除和超声引导下热消融治疗。明确淋巴结是否转移以及转移的范围，直接关系到采取外科手术切除PTC时是否需要进行淋巴结清扫和清扫的范围到哪里，进一步关系到手术创伤和并发症的严重程度。由于创伤大、手术切口瘢痕长、无转移淋巴结被无辜切除等弊端，广泛的颈部淋巴结清扫已不再是所有PTC患者外科手术治疗的标准模式[21-25]。保留功能清扫、中央区淋巴结非预防清扫的外科手术方式明显减轻了手术创伤，减少了误伤喉返神经和甲状旁腺等严重并发症。既改善了患者的生活质量和心理体验，又不降低患者的预期寿命[26-31]。随着超声引导下热消融治疗PTC及其淋巴结转移的良好疗效和明显改善生活质量的优势日益获得患者的认可，患者越来越多地选择这种超微创的治疗手段[32-35]。经过术前审慎评估，一旦确定采取热消融治疗则必须对甲状腺内癌灶和已证实转移的颈部淋巴结同步消融，所以术前通过FNAB提前证实转移淋巴结所在是热消融治疗整体方案中不可或缺的环节。只对甲状腺内疑似PTC结节穿刺活检而忽视同时对颈部疑似癌转移淋巴结进行活检的做法，既不符合外科手术切除微创化的进步要求，也不符合热消融超微创治疗的现实要求,应加以避免。 4.对多发性疑似癌转移的目标淋巴结不作全面活检 PTC不仅容易向颈部淋巴结转移，而且同时可以转移至多处淋巴结。癌细胞既可以转移至同侧颈部淋巴结，也可以转移至对侧颈部淋巴结[36-37]。同时治疗所有证实已转移的淋巴结和PTC癌灶是外科手术切除和超声引导下热消融应遵循的共同原则。在此原则下，对超声影像上所有疑似转移淋巴结实施FNAB，对其近旁的无明显转移征象的淋巴结酌情实施FNAB，根据确切的病理诊断结果对转移淋巴结进行一次性清除或消融，对无转移的淋巴结继续留观。然而,现实工作中常可遇见这样的现象，即患者颈部淋巴结中多枚已有转移征象，却只活检其中个别淋巴结，以致其余的问题淋巴结仍旧诊断不明，不利于全面精准的治疗，亦不利于预判患者病情走势。无论患者最终选择何种治疗手段，术前尽力查明颈部淋巴结转移的总体情形于治疗均是有益的。 5.忽视细针穿刺的多用途潜能 虽说实施FNAB的目的是为了提取活检材料获得病理诊断，但是FNAB所依托的细针穿刺并非只有单一活检取材功用。甲状腺周围解剖环境较为复杂，且邻近甲状腺包膜生长的乳头状癌不在少数，具有侵犯周围毗邻结构的风险，一旦浸润便可与毗邻粘连在一起，迄今这仍然是热消融治疗PTC的绝对禁忌证。遗憾的是，对侵犯气管、食管的PTC癌灶，常规超声检查常常很难明确判断它们之间是否有粘连，必须依靠液体分离验证才能作出确切的判定[38-39]。液体分离验证与FNAB有着共同的基础操作，即细针穿刺，FNAB是通过细针穿刺借助针腔内负压将病灶的细胞成分吸引至针腔内，而液体分离验证是通过细针穿刺向甲状腺与毗邻结构之间隙注射液体。因此，细针穿刺的功能不仅仅是FNAB病理诊断，还可进行液体分离验证，判明癌灶与毗邻结构是否发生了粘连，仅用足这两种功能就足以令细针穿刺非同寻常，更何况细针穿刺尚有其他扩展应用潜能。 6.活检标本涂片处置不恰当 除去涂片技术方面的问题外，仅标本来源标定不明确就足以制造混乱，甚至引起患者强烈不满。这种现象常见于多发性甲状腺结节或多发性疑似癌转移淋巴结的患者，由于未对所有病灶逐一编号，致使标本来源的定位表述不精确。即使病理确诊为PTC或淋巴结转移癌，也对应不上具体的甲状腺结节或颈部淋巴结。 统观上述6方面常见问题，尽管背后的原因可能错综复杂，但核心原因不在于穿刺技术，而在于思想理念以及对FNAB的认知程度。 二、系统性思维和设计是预防上述问题发生的良方 凡事预则立。系统性思维最显著的特征是“预”，强调提前准备。思想是行动的先导，首先做好充分的思想准备，提前思考、整体思考、重点思考、动态思考，并遵循系统性设计，提前谋划、全面谋划、重点谋划、动态谋划。根据PTC的生物学行为特性，应将甲状腺癌灶和转移淋巴结作为有紧密内在联系的整体加以思考和谋划。遵守PTC热消融治疗的禁忌证，提前谋划并判明癌灶与毗邻结构之间是否存在肿瘤浸润性粘连至关重要。多发癌灶和淋巴结已转移均是PTC外科手术切除或热消融治疗后病情进展的危险因素[12]，为了科学研判患者治疗后病情的进展趋势计，对甲状腺内所有疑似PTC结节以及颈部所有疑似转移淋巴结做好全面穿刺活检的规划，是动态思考和动态谋划的精髓所在。 1.全面掌握所有甲状腺结节的超声影像 (1)全体结节实行编号管理：多发性结节和多种声像特征结节共存是十分常见的甲状腺超声影像。通过全面无遗漏的超声检查，显示全甲状腺 (如果有锥状叶亦应包括在内) 内结节的总数目。对每一枚结节赋予编号，记录详细的位置，并留存声像图供日后复核[40]。 (2)对甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南 (Chinese Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules, C-TIRADS) [41]4A以上所有结节“应检尽检”：对多发性结节中的每一枚结节依据其综合声像表现赋予相应的C-TIRADS评级。设定C-TIRADS 4A为实施FNAB的起点，对所有C-TIRADS 4A以上的结节“应检尽检”，不予漏检。同时兼顾患者的主观意愿，若患者需要对其中的C-TIRADS 3类结节亦明确病理诊断，此类结节亦可纳入FNAB范围。 (3)准确标定标本来源：每一枚实施FNAB的甲状腺结节，其标本涂片编号必须与结节在超声影像上的编号一致。为避免手写体字迹潦草难以辨认，对中文的左右应标记为“左(L)，右(R)”，严防在病理诊断报告中出现标本来源不清、左右侧混淆的现象。 2.全面掌握所有颈部疑似转移淋巴结的超声影像 (1)所有疑似转移淋巴结实行编号管理：通过对Ⅰ~Ⅶ区全面无遗漏的超声检查，尽可能显示所有颈部淋巴结 (超声不能显示的微小淋巴结确实存在，但不一定有转移)。对每一枚有癌转移征象的淋巴结均赋予编号，记录详细的位置，并留存声像图供日后复核。 (2)对所有疑似转移淋巴结“应检尽检”：对每一枚综合声像表现疑似转移的淋巴结均实施FNAB，并对FNAB提取物洗脱液内甲状腺球蛋白水平进行测定。若患者需要对疑似转移淋巴结近旁的淋巴结亦行FNAB，在判断不增加明显损伤的前提下，应兼顾患者的主观意愿。 (3)准确标定标本来源：每一枚实施FNAB的淋巴结，其标本涂片编号必须与淋巴结在超声影像上的编号一致。淋巴结编号应包括侧别、区域、序号,如左侧颈部Ⅳ 区3号淋巴结应标记为左(L)-Ⅳ-N3。为避免手写字迹难以辨认，对中文的左右同样应标记为“左(L)，右(R)”。 3.提前评估喉返神经受到热辐射损伤的可能程度 若患者的甲状腺结节尤其是疑似PTC结节邻近喉返神经入喉处 (亦称“危险三角”)，在对其热消融治疗前进行声音嘶哑诱导试验有助于提前判明一旦实施热消融治疗，伤及喉返神经的可能性将会有多大，即便是以透明质酸钠凝胶为介质的液体隔离法究竟能够发挥多大的隔热保护作用。具体做法是在甲状腺结节与喉返神经之间的腺体组织处注入少量利多卡因稀释液，约2min后嘱患者发声，辨识患者是否出现声音嘶哑。之后以透明质酸钠凝胶取代利多卡因溶液，观察注射后超声影像上结节与喉返神经的间距是否有效增大。 热消融技术已经越来越多地应用于治疗甲状腺乳头状癌，治疗的癌灶对象已不再仅仅是单发的微小癌。即便是单发的微小癌，其生长部位邻近喉返神经者也不少见。患者有外科手术切除或热消融治疗的选择权，对邻近喉返神经的PTC病灶，一旦患者选择热消融治疗，术者必须有清晰的安全判断和绝对的安全管控，如果能够在进行FNAB时而不是等到实施热消融治疗时将判断和防范喉返神经热辐射损伤的问题弄清楚，不仅有利于准确的术前病情告知，也有利于发声安全的切实管控。 4.提前探明PTC结节或转移淋巴结与毗邻结构是否存在粘连 (1)PTC结节具有与毗邻结构发生肿瘤浸润性,粘连的易感性，与气管、食管、神经、颈总动脉等重要毗邻器官的粘连是PTC热消融治疗的禁忌证。常规超声检查时可以通过吞咽动作和探头压迫动作初步判断粘连存在与否，但是这两种判别方法仅对癌灶与带状肌、颈总动脉的粘连比较准确，判断癌灶与其他结构粘连的最准确手段是超声引导下液体分离验证。液体分离验证的基本操作与FNAB相同，因此应提前做好计划，在实施FNAB时同时实施液体分离验证。液体分离验证判断粘连准确性高，特异性强，若判断结果为有粘连则不可推荐消融治疗，若判断结果为无粘连则具有热消融治疗的可行性。 (2)癌转移淋巴结视其位置所在可以与相邻的动脉、静脉、神经、气管、食管、甲状旁腺、肌肉发生肿瘤浸润性粘连，若粘连不能被解离，则不可对转移淋巴结行热消融治疗，以免损伤上述结构，导致严重出血、肩颈痛、上臂痛、声音嘶哑、气管瘘、手足麻木等严重并发症。液体分离验证同样是转移淋巴结与上述结构是否粘连最准确且简单易行的判别方法。 5.对合并甲状腺结节的甲状腺功能亢进 (简称“甲亢”) 患者提前探明甲亢的病源所在 Graves病、自主功能性腺瘤均是甲亢的原因，二者可以独立存在，也可以合并发生。热消融治疗正逐渐应用于甲亢的微创治疗，其基本技术思想是利用热量凝固甲状腺组织或者腺瘤组织，遏止高通量甲状腺激素的分泌。甲亢如系功能性腺瘤引发，那么仅消融掉腺瘤即可得以治愈；甲亢如果系Graves病引发，则需要消融掉大部分甲状腺组织方能奏效。因此，提前确定甲亢的真正病源所在，对制定合理的热消融治疗计划非常有益。若需达此目的，最为直接、可靠的判断方法是测定分别来自于腺瘤和腺瘤外腺体组织的NAB提取物洗脱液内甲状腺激素水平[40,42]，激素水平显著增高者应为甲亢的病源所在。 笔者创作本文是基于甲状腺乳头状癌和甲亢的治疗理念与治疗方法已经产生巨大变化的新形势要求。单纯就技术而言，甲状腺结节FNAB抑或颈部淋巴结FNAB皆为介入性超声诊疗项目中容易学习、容易掌握、容易普及的技术手段，但是在实际应用过程中仍存在多种多样的问题，笔者对此做了概要性总结与分析。笔者认为，运用系统性思维和设计，有助于化解问题，促进FNAB技术的临床应用更精细、更前瞻、更全面，助力相关临床多学科提高对PTC及其淋巴结转移的精准微创化诊疗施策能力。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献：略 来源：中华超声影像学杂志 |
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