面瘫是神经科常见的体征,由于面神经走行迂曲、成分复杂,病变原因多样,明确定位及定性对于进一步的诊治非常重要。本文对于面神经的解剖、面神经麻痹的定性定位诊断及治疗进行总结,希望有助于临床诊疗。 1 面神经的解剖 面神经作为一个混合性神经,主要包括内脏运动纤维、特殊内脏感觉纤维及躯体感觉纤维。 运动纤维主要支配面部的表情运动,感觉纤维主要包括味觉纤维及一般躯体感觉纤维(支配耳后皮肤的感觉),副交感纤维主要通过下颌下神经节及翼腭神经节,支配舌下腺、颌下腺及泪腺。 总体来说,面神经的临床功能总结可以总结为,泪液分泌、鼻涕分泌、味觉、唾液分泌、面部活动和声音缓冲。 1)面神经的走行及神经支配: 图 1. 面神经各节段 来源:神经病学教材 按照面神经的走行,一般将面神经分为 4 段:① 神经核和神经束段;② 脑池段;③ 颞叶内段;④ 外周段。 运动支所支配的面部表情肌大抵分如下几个部分: ① 颞支 → 额肌 + 眼轮匝肌 ② 颧骨支 → 大颧肌 + 小颧肌 + 提上唇肌 + 上唇鼻翼提肌 ③ 颊支 → 颊肌 + 口轮匝肌 ④ 下颌缘支 → 口角降肌 + 降下唇肌 + 颏肌 ⑤ 颈支 → 颈阔肌 中间神经代表面神经的感觉和副交感神经的部分,从上面的配图中也能看出来,上涎核、泪腺核、孤束核(味觉)均会汇聚于内听道。 运动支和中间神经在脑桥小脑角外侧连同第 VIII 脑神经(前庭耳蜗神经)继续并行,与听神经、内听静脉、内听动脉共同进入内听道,这时候的面神经走行已属周围神经径路部分。 在经过颧骨出颅(经茎乳孔出颅)这一过程中,面神经又分为如下几个区段:① 内听道段;② 迷路段;③ 水平段(鼓室段);④ 乳突段(垂直段)。 2)面神经的血供: 面神经在其走行过程中,接受多个动脉供血:其颅内段接受小脑前下动脉(AICA)供血;岩骨内段接受脑膜中动脉浅支 + 耳后动脉茎乳突支;颅外段接受来自茎乳突支、耳后动脉、颞浅动脉、面横动脉供血。 2 面神经麻痹的定位诊断: 周围性还是中枢性? 从中枢至外周,面神经麻痹可根据定位出现不同的临床表现,首先要区分是周围性还是中枢性面神经麻痹,是脑干内还是脑干外受累。 中枢性面神经麻痹主要表现为病灶对侧下部面部表情肌瘫痪(鼻唇沟变浅和口角下垂),皱额、皱眉和闭眼动作无障碍。周围性面神经麻痹则主要表现为病灶同侧。 表 1. 周围性与中枢性面神经麻痹的鉴别 3 面神经麻痹的定性诊断 中枢性面瘫主要病因包括卒中、多发性硬化及肿瘤等;周围性面瘫主要病因可分为先天性疾病、特发性疾病、感觉性疾病、外伤性疾病、肿瘤性疾病、神经系统疾病、代谢性疾病、医源性损伤等。 听神经瘤引起的周围性面瘫表现为面瘫伴听力丧失、耳鸣、不稳定步态等。病史询问应侧重于莱姆病高危因素,如流行病学区域、流行高峰季节、游走性红斑、双重面瘫、前驱性发热史。 脑梗死、脑出血也可表现为周围性面瘫,有吸烟史、高血压史、糖尿病史等血管危险因素可完善影像学检查。双侧面瘫或复发性面瘫患者除对莱姆病进行鉴别外,还需要考虑自身免疫性疾病,如吉兰-巴雷综合征、结节病,甚至先天性疾病也可能会出现类似表现,如梅罗综合征(主要表现为唇舌水肿及面瘫综合征)。 表 2. 周围性面瘫的病因分类及常见疾病 4 面瘫的治疗 首先,要去除引起面瘫的原因,如中耳炎引起的面瘫,需要治疗感染;外伤骨折引起的,需要进行面神经减压手术治疗,具体可见下图。 表 3. 周围性面瘫常见疾病的诊治总结 1)Bell 麻痹 ② 抗病毒治疗 2)Hunt 综合征 对于 RHS 患者,糖皮质激素联合抗病毒治疗的疗效基本公认,目前有关糖皮质激素种类和剂量的研究较多。Kinishi 等研究表明甲波尼龙第 1 天使用 500 mg,第 2~3 天使用 250 mg,其后每天使用 100 mg。 3)神经莱姆病 对于怀疑神经莱姆病患者,初始使用多西环素 10 天左右有效,不建议使用糖皮质激素。 4)其他病因 对于肿瘤外伤、中耳炎等病因,可适当采取外科手术,查清病因。术后并发面瘫患者,可使用糖皮质激素缓解水肿,保守治疗无效患者可谨慎选择手术减压。自身免疫性疾病所致面瘫患者需要根据具体情况进行相应免疫调节。梅罗综合征早期也可使用激素治疗。 5)其他辅助治疗 周围性面瘫患者由于睁闭眼及泪腺分泌障碍,有角膜损伤风险,可使用人工泪液点眼,用手闭眼模拟眨眼,夜间休息时可使用润滑剂涂抹眼部,并用敷料覆盖患眼。 本文审核: |
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