 根据数据统计： 中国2020年原发性肝癌发病率居恶性肿瘤 第五位； 新增41万例，其中男性30.3万例； 近5年全球肝癌平均年发病例数99.5万例，中国42.3万例，占全球42.5%； 中国肝癌平均发病年龄为52岁； 2015年全国肝癌发病率随年龄增长而逐渐增加，30岁以下年龄组发病率较低，30岁以后开始快速升高，80~84岁年龄组发病率达到高峰，男性发病率（38.98/10万）明显高于女性（14.26/10万）。  肝癌有明确的病因和危险因素：乙型肝炎病毒HBV感染、丙型肝炎病毒HCV感染、酒精、非酒精性脂肪肝病、致癌物暴露和糖尿病等； 各种原因导致的肝硬化是肝癌发生过程中最重要的环节，85%~95%的肝癌具有肝硬化背景； 慢性HBV相关肝硬化是我国肝癌的首要病因； 中国肝癌负担严重，肝癌人群筛查有必要性和紧迫性； 推荐的筛查目标人群为：慢性肝病或有肝癌家族遗传史者，尤其是40~75岁的男性。  筛查方法 1 肝癌风险评估 临床上有多个模型用于评估人群发生肝癌的风险； 肝硬化背景下肝癌发生风险：多伦多风险指数； 未接受抗病毒治疗的HBV感染者发生肝癌风险：REACH-B风险模型、AGED模型； 接受HBV抗病毒治疗后肝癌风险预测：PAGE-B模型、mPAGE-B模型、SAGE-B模型； 未经治疗的HCV感染者发生肝癌模型； 抗HCV治疗后的肝癌风险模型； 适于多病因肝癌风险分析aMAP模型； 适于一般人群的模型； 评估肝病患者早期转癌风险预测模型：IPM风险指数模型，GALAD评分系统。 2 AFP/异常凝血酶原（DCP） AFP是诊断肝癌的血清标志物之一。总体上看诊断肝癌的灵敏度为25%~65%，特异性为80%~94%。 甲胎蛋白异质替AFP-L3为肝癌细胞特有，随着癌变程度的增加相应升高，因此常用AFP-L3占AFP的百分比（AFP-L3%）作为原发性肝癌的检测指标。 DCP又称PIVKA-Ⅱ，是伴随肝癌特异产生的异常凝血酶原。 AFP与DCP联合检测，可提高肝癌检出的灵敏度和特异性。因此推荐联合检测作为医院门诊或体检机构肝癌筛查的血清学标志物，提高早期肝癌检出率。 3 腹部超声（US）/磁共振成像（MRI） 联合AFP后可明显提升在早期肝癌中检出的灵敏度。 4 液体活组织检查 （1）cfDNA全基因组测序：cfDNA是细胞释放入血的游离DNA片段，通过检测血浆中cfDNA癌症极早期标志物，可极早预警癌症风险。 （2）cfDNA甲基化/5-羟甲基化：DNA表观修饰与肿瘤发生、发展密切相关，这种变化被认为发生在遗传学改变之前。外周血cfDNA的甲基化检测，是近年肿瘤另一种无创早期诊断方法。 （3）cfDNA基因突变：来源于肿瘤细胞的cfDNA被称为ctDNA。肝癌突变基因包括影响细胞周期（如TP53）、WNT信号（CTNNB1和AX1N1）或染色质重塑（ARID1A和ARID2）等。可考虑作为个体化诊断和复发监测的手段。 （4）微小RNA（miRNA）：是由21~25个核苷酸构成的非编码小分子RNA，通过与靶mRNA结合，调节靶蛋白的表达，参与调节肿瘤的发生和发生。可作为个体化诊断的补充。 （5）外泌体：肝癌特异的外泌体小RNA和蛋白信号可能是肝硬化早期恶性转化的有价值的生物标志物，目前仍需大样本多中心验证其临床应用价值。 推荐筛查方法 优先推荐aMAP等利用易于获取的临床指标构建的肝癌风险评分系统对慢性肝病人群进行分层，提高筛查参与率； AFP作为首选的血清学指标，联合DCP和AFP-L3可明显提高早期肝癌检出灵敏度；推荐US为首选影像学方法，与AFP联合可提高早期肝癌检出率。MRI不适宜用于大规模人群筛查，可作为加强筛查或早期肝癌影像学诊断工具； 现有液体活组织检查方法在灵敏度、特异性或稳定性方面还面临挑战，尚不能用作为单独手段进行肝癌早筛或监测，可作为个体化筛查或诊断的补充，对高危人群进一步浓缩，筛选出极高危的早期/极早期肝癌患者。 肝癌早筛的建议流程 采用类似“金字塔”式的精准化分层筛查策略，逐层富集浓缩风险人群。  1 初筛 对肝癌筛查目标人群的肝癌发生风险进行分层，从中识别出中高风险人群 社区人群 利用肝癌风险评估模型进行初筛，根据评分把目标人群分为： 低危组 可免于每6个月1次的US检查，延长筛查间隔至每1年1次US+AFP检查 中危组 建议每6个月1次US+AFP常规筛查及进一步筛查 高危组 建议每3~6个月1次US+AFP常规筛查及进一步筛查，或每6个月1次MRI加强筛查。 医院人群 每6个月1次US+AFP常规筛查以及进一步筛查，或每6个月1次MRI加强筛查。 有意愿充分评估肝癌发生风险的个体，可与患者沟通后，选择cfDNA全基因组测序等液体活组织检查完成初筛，cfDNA全基因组测序结果为低风险的筛查对象，后续推荐每6~12个月1次US+AFP常规筛查以及进一步筛查，检测结果为高风险的筛查对象则按极高危人群进行管理和监测。 2 精筛 初筛的中高危人群进一步筛查富集出极高危人群。 可采用US/MRI、AFP/DCP或cfDNA全基因组测序等液体活组织检查方法。 以下结果肝癌发生风险等级升高为极高危： 如果US发现≤2cm结节或不典型占位性病变； AFP阳性（≥20ng/ml），或伴有DCP≥40mAU/ml 或 AFP-L3 ≥15%； cfDNA全基因组测序结果为高风险。 3 早诊 极高危人群实施最严密的分层管理和监测时间间隔，推荐每3个月1次US+AFP常规筛查，6个月1次MRI加强筛查。 US检出≤1cm结节的患者，每3个月进行US复查，观察结节大小变化和影像学特征改变，若结节增长或结节在1~2cm且AFP＞20ng/ml，启动肝癌加强筛查流程，优先采用肝胆特异性对比剂的增强MRI鉴别结节性质，若无法确定，可考虑影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查。 每一个筛查周期，对筛查对象进行风险评估，结果无变化，维持原监测方法和周期；风险增加，相应提高分层等级，执行新层级的监测方案。 文章来源：中华肝脏病杂志，2021,29（6）:515-522 |
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