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1、影像学BI-RADS分级评估系统 目前最常用的评估乳腺病灶良恶性程度与风险的主要方法是BI-RADS分级评估系统。BI-RADS分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查，如乳腺X线检查(MG)、超声检查和MRI等，用来评价乳腺病变良恶性程度与风险的一种评估分类法。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0～6级，一般而言，级别越高，恶性的可能性越大。2013年第5版各个级别的具体含义分述如下【5】。 BI-RADS0级：是指评估不完全，需要补充其他相关影像检查，或需要结合以前的检查结果进行对比来进一步评估。以下为评估完全的最后分级。 BI-RADS1级：阴性结果，未发现异常病变。 BI-RADS2级：良性病变，可基本排除恶性，如单侧囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查无变化的纤维腺瘤等，定期复查即可。 BI-RADS3级：可能是良性病变，恶性率一般<2%，建议短期(一般建议3～6个月)随访，如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块，最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类，建议密切随访，有临床需要时可活组织检查。 BI-RADS4级：可疑恶性病变，恶性可能性3%～94%，建议活组织检查，如空芯针穿刺活组织检查(CNB)、真空辅助微创活组织检查(VAB)或手术活组织检查。此级可进一步分为4A、4B及4C3类。 4A：需要活组织检查，但恶性可能性较低(<10%)。如活组织检查良性结果可以信赖，可以转为半年随访。 4B：倾向于恶性。恶性可能性为10%～50%。 4C：进一步疑为恶性，可能性50%～94%。 BI-RADS5级：高度可能恶性，几乎可以肯定，恶性可能性≥95%，应采取积极的诊断及处理。 BI-RADS6级：已经过活组织检查证实为恶性，但还未进行治疗的病变，应采取积极的治疗措施。 在BI-RADS分级评估乳腺病灶中，乳腺结节的评估有一些难点。万舰等【6】研究发现，少部分乳腺良性肿瘤可表现为恶性肿瘤的超声声像，而部分乳腺癌也可表现为良性肿瘤的超声征象：其中肿块形态规则者中，占4.0%;肿块走向与皮肤平行者中，占10.5%;肿块边界清者中，占1.5%;肿块后方回声无衰减者中，占9.1%;肿块无细小钙化者中，占11.7%;肿块内部回声均匀者中，占2.8%。这些乳腺癌在超声影像图上表现为良性征象的乳腺结节，可能将其分为3级或4A级，而一些良性乳腺结节在超声影像图上表现为少数恶性征象，可能将其分为4～5级别进行活组织检查，可能造成过度诊断。细小钙化征象有助于诊断乳腺癌，美国的一项16439例门诊患者的调查中发现，47%不可触及乳腺癌通过单纯MG发现钙化确诊【7】。然而，一些不可扪及的乳腺癌并未伴有钙化。张安秦等【8】对254例临床不可扪及的病灶在超声引导下行VAB，发现有3例乳腺癌，这3例乳腺癌最大肿块仅为0.8cm，而MG未有阳性发现。对于未伴有钙化的这部分乳腺癌患者，可能需要补充MRI检查，MRI是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具，敏感性可达90%～99%。有研究显示，约10%～20%已确诊的乳腺恶性疾病患者，存在有MG及超声检查不能发现的隐匿性病变，推荐行MRI检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌【9】。可见对乳腺结节的BI-RADS分级评估，除乳腺超声外，必要时应补充MG或乳腺MRI有助于减少乳腺癌的遗漏。 2、年龄因素与乳腺结节的乳腺癌风险评估 来自上海和北京的调查数据显示，乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在45～55岁，另一个出现在70～74岁，并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势【10】，结合乳腺癌发病趋势，>40岁患者的乳腺结节应予警惕。 王立平等【11】对792例乳腺肿块患者进行分析发现，年龄≥40岁是超声BI-RADS分级的影响因素。 笔者等【12】对831例超声检查良性实性肿块进行CNB，结果发现BI-RADS3级的乳腺结节患者中，年龄<40岁患者的乳腺癌比例为0.18%(1/560)，年龄≥40岁患者的乳腺癌比例为2.95%(8/271)，而40岁以上的乳腺肿块的乳腺癌比例为7.3%(5/69);超声检查BI-RADS4级的乳腺肿块患者中，年龄≥40岁的乳腺癌比例达11.63%，<40岁乳腺癌的概率仅为3.03%：可见无论是乳腺肿块还是乳腺结节，年龄>40岁的妇女均有较高的乳腺癌风险。 陈燕等【13】对手术活组织检查及病理证实的514例女性患者乳腺肿块进行回顾性分析发现，年龄<40岁者恶性肿瘤百分率为39.5%，年龄≥40岁者恶性肿瘤百分率为60.5%。 吴玲等【14】研究了542例BI-RADS3级乳腺结节，发现50～59岁年龄组恶性率为9.68%，明显高于其他年龄组，建议积极活组织检查。由此可见乳腺结节进行影像学BI-RADS分级评估时，年龄也应是乳腺癌风险考虑因素之一。 3、乳腺结节大小与乳腺癌风险评估 Liberman等【15】回顾了666例临床触诊阴性的乳腺病灶(乳腺结节)，结果发现随病灶增大，恶性病灶检出率增加。 Berg等【16】研究发现，>1.1cm病灶容易被超声发现，<0.5cm病灶仅有50%被检出。研究发现结节从2～5mm起，每增加1mm，被检出的概率为原来的1.46倍【17】。本院正在进行的临床多中心研究对VAB的2468例女性患者乳腺病灶进行分析，其中乳腺结节892例，研究发现，直径≥1.5cm的病灶组中乳腺癌检出率比直径<1.5cm组高(1.4%比6.0%，P=0.012);亚组分析发现，直径<1.5cm且年龄≥40岁的患者乳腺癌检出率比直径<1.5cm且<40岁的检出率高(2.4%比0.5%，P=0.028)。 张琼等【18】也对超声发现的816个病灶进行分析，将病灶按直径大小分为≤0.5、0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0和>2.0cm5个组，恶性病灶共100个(12.3%)。结果发现，在不考虑BIRADS分级的情况下，>2.0cm组的恶性检出率明显高于其他各组(P<0.05)，对于BI-RADS4或5级病灶，>2.0cm与≤0.5cm组差异具有统计学意义(P<0.05)。作者认为乳腺病灶大小可以作为BI-RADS2或3级乳腺结节的活组织检查指征，以结节1.25cm为活组织检查阈值，能够获得较满意的敏感性(83.3%)和特异性(56.9%)。可见乳腺结节大小也是影像学BI-RADS分级评估时要考虑的因素。 参考文献 1 Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, et al. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013;108(11):2205-2240. 2 Sickles EA. Screening mammography and breast sonography. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(2):469-470. 3 Groenendijk RP, ter Horst H, Tinnemans JG, et al. Critical analysis of the treatment of non-palpable breast cancer: toward a less invasive future? World J Surg. 2002;26(3):285-289. 4 Gruber R, Jaromi S, Rudas M, et al. Histologic work-up of nonpalpable breast lesions classified as probably benign at initial mammography and /or ultrasound (BI-RADS category 3). Eur J Radiol. 2013;82(3):398-403. 5 D'Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA, et al. ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013. 6 万舰, 王永南, 王颀, 等. 乳腺影像报告与数据系统在超声检查可扪及乳腺肿块中的诊断价值. 中华乳腺病杂志. 2010;4(4):381-388. 7 Kaplan C, Matallana R, Wallack MK. The use of state-of-the-art mammography in the detection of nonpalpable breast carcinoma. Am Surg. 1990;56(1):40-42. 8 张安秦, 王颀, 朱彩霞, 等. Mammotome手术诊治乳腺不可触及病灶的研究. 中国微创外科杂志. 2009;9(1):24-26. 9 Meeuwis C, Mann RM, Mus RD, et al. MRI-guided breast biopsy at 3T using a dedicated large core biopsy set: feasibility and initial results. Eur J Radiol. 2011;79(2):257-261. 10 Fan L, Strasser-Weippl K, Li JJ, et al. Breast cancer in China. Lancet Oncol. 2014;15(7):e279-289. 11 王立平, 蒋天安, 杨琛, 等. 乳腺良性结节超声BI-RADS 分级的可靠性及其影响因素分析. 中华超声影像学杂志. 2011;20(4):314-317. 12 王永南, 王颀, 张安秦, 等. 真空辅助旋切微创术对超声检查良性乳腺实性肿块的诊治价值. 中华乳腺病杂志. 2010;4(4):403-409. 13 陈燕, 张江宇, 马小燕, 等. 超声BI-RADS分级在乳腺肿块诊断中的应用. 中华临床医师杂志. 2013;7(6):2421-2424. 14 吴玲, 王颀, 连臻强, 等. 超声BI-RADS3级乳腺不可扪及病变的微创活组织检查. 中华乳腺病杂志. 2012;6(2):147-152. 15 Liberman L, Mason G, Morris EA, et al. Does size matter? Positive predictive value of MRI-detected breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2):426-430. 16 Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Lesion detection and characterization in a breast US phantom: results of the ACRIN 6666 Investigators. Radiology. 2006;239(3):693-702. 17 Brem RF, Hoffmeister JW, Zisman G, et al. A computer-aided detection system for the evaluation of breast cancer by mammographic appearance and lesion size. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(3):893-896. 18 张琼, 姜玉新, 朱庆莉, 等. 病灶大小对触诊不清的乳腺恶性病灶超声检出率的影响. 中国医学科学院院报. 2011;33(2):136-141. 文章来源：中华乳腺病杂志 扩展阅读：转载自新文化报 7~9月份是体检季。近日，记者从吉林大学第一医院、吉林大学中日联谊医院、长春市中心医院等几家大型医院体检中心了解到，体检中，查出乳腺问题的女性还真不少。有些女性为此忧心忡忡，谈“结节”色变。但医疗专家提醒，结节、囊肿不等同于癌，体检人员不要过于慌张。 误区： 将结节视为癌 自己吓够呛 13日，33岁的小赵拿到体检报告，看到上面写着“左侧乳腺，现一低回声结节，建议到医院复查”，顿时忧心忡忡，“会不会是乳腺癌?”她放下工作，急忙跑到长春市中心医院，“医生，我该怎么办?是不是要动手术切除?” 长春市中心医院体检中心主任孙艳说，从报告看，她的乳腺结节就是乳腺增生所致，没问题，定期复查就好。 “事实上，很多人只要看到体检报告上有结节、囊肿等症状就会很害怕。但这根本和乳腺癌不是一回事儿。”吉林省肿瘤医院乳腺二科主任王长青说，所谓的乳腺增生，是乳腺的常见良性病变。它不是炎症，也不是肿瘤，而是机体因内分泌不平衡所起的生理性反应，是乳腺正常结构的错乱。只要身体内分泌系统回到正衡状态，这些症状就可以自愈。 “并非所有结节都要切除。”王长青说，一发现有结节就立即切除，会破坏乳腺结构。如果检查没有恶性证据，则不需要切除，应定期随访检查，20多岁的女性每年复查一次，35岁以上的女性每半年复查一次。如果出现疼痛、肿胀等症状，应该遵从医嘱进行规范治疗。 数字： 女性体检者约50%有乳腺问题 近日，吉林大学中日联谊医院体检中心体检报告分析显示： 某合资企业，员工500名，女员工220名。 女员工年龄构成：25岁~48岁。 体检显示：有111位女员工检出乳腺问题，检出率达50%以上。其中，乳腺结节71例;乳腺囊肿38例;乳腺纤维瘤2例。 吉林大学第一医院体检中心的统计数字也与之相近。吉林大学第一医院体检中心护士长王桂茹说，该院体检中心7月、8月共接待1.5万余位体检者，其中女性达7000位，在24~45岁育龄妇女中，乳腺增生检出率近50%。 病因： 压力越大 乳腺越易增生 “近来，临床上发现一个特点，就是越是发达地区，乳腺增生、乳腺癌发病率越高。”王长青说。 专家分析，越发达城市，女性承受的压力越大，表现在家庭、事业两头忙。尤其是一些女强人，为事业推迟婚育年龄，为交际饮酒、吸烟等，这些习惯都会影响女性内分泌，引发乳腺增生。还有，一些女性爱生气，这也会引起内分泌紊乱，引发乳腺增生。 建议： 别把“囊肿”写成“囊性病变” 王长青介绍，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%，“这是说，在诸多肿瘤中，每100个患者中有7~10人是乳腺癌。据北京、上海等地统计，我国乳腺癌发病率为40/10万，发病率并不是很高，不必过于担忧，只要提前做好防御措施，相信乳腺癌绝对不会缠上你。” 王长青说，许多体检机构，将“囊肿”写成“囊性病变”的表述十分不科学，这会增加患者的心理负担。 |
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