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子宫腺肌症（adenomysis，AM）指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，形成的弥漫或局限性病变。临床多以逐渐加剧的进行性痛经、经量增多、经期延长等症状为主要表现。AM发病率为15%～25%，多好发于35～50岁经产妇；约15%AM患者同时合并子宫内膜异位症，约半数患者合并子宫肌瘤。AM病因及发病机制尚未清晰，其高发原因可能由多次的宫腔操作所引起。目前AM无根治性有效治疗药物。症状较轻、有生育要求及近绝经期者，可用达那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂或左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，可缓解症状，但停药后症状反复；年轻或希望生育者，亦可试行病灶切除术，但术后仍有复发风险；对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，可行全子宫切除术。中医药是AM的治疗方法之一，且具有一定的优势。   国医大师柴嵩岩擅长治疗AM，在AM病因病机、辨证论治、遣方用药等方面独具特色。 “湿热毒邪侵袭、瘀阻胞宫冲任、经血逆流、相火妄动”病机学术思想 柴嵩岩提出，AM发病与多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等因素造成的子宫内膜基底层损伤密切相关。其病因为胞宫冲任损伤，正气虚损未复，湿热毒邪乘虚侵袭。其发病机制： ①湿热毒邪侵袭，瘀阻胞宫冲任，经血逆流成“瘕”。 湿热毒邪侵袭，与血搏结于冲任血海、胞宫，迫使经血不循常道，逆流于胞宫肌肉之间，凝结积聚而形成AM之“血瘕”。随月经周期变化，“血瘕”在子宫肌壁间瘀积成“瘕瘤”包块，故见子宫异常增大；“血瘕”瘀阻脉络，不通则痛，发为痛经；“血瘕”阻滞胞宫、胞络，不能授精成孕，发为不孕；瘀血膨胀，久无出路，破溃妄行，发为月经失调。 AM在本质上属阳证、热证、实证，其病理特点表现为病灶持续存在并不断增长，疼痛进行性加重，具有较高复发性。 ②肾阴不足，相火妄动。 君火为君，相火为臣辅。心火为君火，肾火为相火。心火节制肾火、肾火辅佐心火，即“君火以明，相火以位”，机体方“政令通畅”。相火寄藏于肝肾。遇肝肾阴亏，阴不敛阳，相火不受其制而偏亢，火势上逆，则即相火妄动。此时虚热内扰，血海波澜涌动，统血无权致血不循常道妄行。 “袪瘀滞、化湿浊、解毒热、散结聚、泻相火”治法及用药思路 ①祛瘀滞 化瘀消癥止血，控制或减缓瘀积结块的形成，祛除阻遏冲任血海、胞宫、胞脉、胞络之凝血瘀滞。祛瘀滞选药以化瘀止血药为主，而慎用破血活血药。临床常用茜草炭、蒲黄炭、三七粉、益母草、赤芍等。三七粉止血、散瘀、消肿、定痛，各年龄阶段AM所致月经失调、痛经、不孕症均可用，常用剂量1.5～3克，经期温水冲服。 ②化湿浊 利湿化浊，化解伏于冲任血海之湿热浊气。临床常用川贝母、瞿麦、荷梗、车前子、萆薢、萹蓄、茵陈、土茯苓、薏苡仁等。川贝母凉而不寒，苦而不辛，甘可存阴，具调理气机、开郁下气、降浊散结之效，兼可散结、化湿，常用剂量6～10克；亦可用夏枯草、青蒿代之。瞿麦利尿通淋，活血通经，常以其做引经药，走下除下焦热，常用剂量5～6克。 ③解毒热 针对湿热毒邪侵袭之病因，清解冲任血海热毒之邪。瘀久化热，热伤阴血，清解血分瘀热、热毒。临床常用寒水石、金银花、野菊花、蒲公英、地丁、连翘、鱼腥草、炒栀子、地骨皮、白茅根等。金银花入血分，解血中之毒热，常用剂量10～12克。 AM伴月经量多者常用白茅根清热凉血止血，以不干扰月经周期，常用剂量10～12克。 ④散结聚 软坚消癥散结，消减异位之病灶，控制疾病发展。临床常用生牡蛎、浙贝母、夏枯草、连翘、鳖甲等消肿散结。生牡蛎味咸涩，性凉，无毒，入肝、肾经，可软坚散结，固涩敛阴。柴嵩岩取其软坚散结之效，亦可防活血化瘀药药力太过，常用剂量12～30克。 ⑤泻相火 滋补肾阴，潜阳制火，清泻相火。水火既济，则冲任血海稳定。临床常用知母、泽泻等药泻相火而坚阴。知母苦，寒，归肺、胃、肾经，具有清热泻火、滋阴润燥之效。泽泻味甘、淡，性寒，入肾、膀胱经，可泻肾火、缓急迫、利水，兼入血分，具走下之性，常与黄柏、寒水石等配伍，常用剂量6～10克。 治法之临床应用要点 月经周期之不同阶段治法不同：经前期治法以清热养血为主；经期治法宜化瘀止痛；经后期治法则因人制宜，辨证施治。化瘀治法则贯穿治疗过程始终。 ①经期不可破血化瘀 行经期“重阳则开”，血海由满而溢，由盈转亏。离经之血本无出路，不循常道，一味破血则或加重离经之血所致瘀滞，加重病灶出血。故经期不宜选用破血化瘀药，而选用止血化瘀药为宜。常在经期单独使用三七粉一味化瘀止血而不留瘀。 ②不同年龄段治疗目的不同 年轻未婚或暂无生育要求者，以缓解症状、维护正常月经周期为主要治疗目的；近绝经期且无生育要求者，以消癥、止痛、调经为主要治疗目的，宜顺势而为，益气固肾，可适当抑制其卵巢功能；对有生育要求者，以益肾安冲、稳定血海为主要治疗目的，调经、育卵、助孕。 ③顾护肾气 对AM合并不孕患者之治疗，需时刻注意顾护肾气、冲任。治法祛瘀、化湿、清热、散结同时，亦需适时治以补肾安冲、稳定血海之法，并注意正常月经周期之维护。可适当配伍女贞子、墨旱莲、杜仲等补肝肾之品。 验案举隅 患者某，女，40岁，2019年3月19日初诊。 主诉：经行腹痛29年，未避孕未孕6年。11岁初潮，既往月经不规律，30～50d一行，经期7d，经量中，痛经剧烈，VAS评分8分。末次月经2019年2月23日，末前次月经2019年1月22日。结婚17年，G3P0。2003年药物流产1次；2009年孕19周流产；2013年于某医院行促排卵治疗2次，孕2月胎停育行清宫术。配偶精液常规正常。2019年1月10日行短方案促排卵，促卵5个，未成；2019年3月9日行短方案促排卵，促卵5个，未果。既往子宫肌瘤、高血糖（空腹6.9mmol/L）、腺肌症病史。 2019年3月16日B超检查：子宫三径6.8cm×6.3cm×7.2cm；后壁可见低回声，大小6.2cm×4.7cm×4.2cm；子宫内膜厚度：0.9cm，回声不均匀，提示子宫肌瘤、盆腔积液。2018年12月10日查CA125：59.20U/mL。2018年12月9日B超检查：腺肌症，腺肌瘤？2018年12月25日激素水平检查：促卵泡激素（FSH）4.24mIU/mL，促黄体生成素（LH）1.55mIU/mL，雌二醇（E2）282.00pmol/L，孕酮（P）0.67nmol/L，睾酮（T）<0.69mmol/L，催乳素（PRL）3.50ng/mL。舌胖暗红，苔薄黄干，质敛，脉细滑。 西医诊断：AM、继发性不孕；中医诊断：痛经、不孕症。辨证为肾虚血瘀、湿热蕴结证。治以补肾化瘀、清热利湿散结。 女贞子15克、杜仲10克、三七粉（吞服）3克、生牡蛎（先煎）15克、瞿麦6克、川芎6克、鱼腥草10克、益母草10克、浙贝母10克、金银花10克、白茅根10克、茜草炭10克。 40剂，日1剂，水煎温服。 二诊（2019年4月30日）：末次月经2019年4月22日，经量少，近期基础体温呈单相波动。2019年4月6日B超检查：子宫三径5.9cm×6.2cm×6.3cm，子宫内膜厚度：0.8cm，双附件（-）。2019年4月23日查CA125：50.60U/mL。舌体厚肥暗红，苔白干，脉细滑。 处方：北沙参12克、枳壳10克、生麦芽10克、丹参10克、扁豆10克、当归10克、郁金6克、白芍10克、荷叶10克、夏枯草10克、杜仲10克、菟丝子15克。 40剂，煎服法同前。 三诊（2019年7月30日）：末次月经2019年6月24日，经期7d，经量中，无痛经，无血块，经期基础体温呈单相。诉2019年4月起痛经症状明显缓解。平素腹部隐痛，亦较前缓解。舌嫩暗，脉细弦滑。 处方：太子参12克、玉竹10克、郁金6克、茜草10克、瞿麦6克、浙贝母10克、夏枯草10克、当归10克、金银花10克、生甘草5克、益母草10克、川芎5克。 40剂，煎服法同前。 四诊（2019年12月31日）：末次月经2019年12月13日，经期7d，经量中，经前基础体温呈不典型双相。服药期间痛经疼痛症状减轻。2019年9月9日B超检查：子宫三径5.8cm×6.2cm×6.2cm，子宫内膜厚度：0.6cm。2019年9月9日激素水平检查：FSH：8.77mIU/mL，LH：3.56mIU/mL，E2：47.00pg/mL，T：0.34ng/mL，PRL：4.22ng/mL，P：0.39ng/mL。2019年9月9日查CA125：10.50U/mL。舌体厚肥暗敛，苔白干有裂纹，脉细弦滑。 处方：生牡蛎（先煎）15克、枳壳10克、生麦芽10克、荷梗10克、金银花10克、桑叶10克、茵陈10克、土茯苓15克、川续断15克、夏枯草10克、郁金6克、三七粉（吞服）3克。 40剂，煎服法同前。 经治疗患者经期腹痛明显缓解，子宫大小较前有所缩小，CA125降至正常，提示治疗有效。
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