 颈动脉超声广泛应用于临床，可早期发现颈动脉斑块或狭窄。提示不稳定斑块的超声特征包括：低回声斑块、溃疡性斑块、斑块内出血、斑块内新生血管形成、斑块内运动等。今天我们通过三个病例来学习颈动脉超声“蛇牙征”，出现该征象，提示动脉-动脉栓塞高风险。    病例一  
68岁女性，既往高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高脂血症，因突发左侧偏瘫、构音障碍、中枢性面瘫、偏盲、忽视就诊于我院卒中中心。急诊CTP提示右侧大脑中动脉供血区低灌注，CTA提示RICA自由漂浮血栓（free-floating thrombus, FFT）（图1）。发病2小时后，患者溶栓治疗。
图1 CTA提示自由漂浮血栓 入院后颈动脉超声提示：FFT附着于RICA一个小的钙化斑块上，局部收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity, PSV ）300cm/s，对应于70%的狭窄程度（图2A、2B、2C）。入院12小时头颅CT提示RMCA皮层分支供血区低密度灶，无出血性转化，于是启动低分子肝素早期抗凝。入院后24小时，超声提示FFT缩小，可见远端小斑块，无颈动脉狭窄（ICA PSV 107.34cm/s, MFV 50cm/s; CCA PSV 80cm/s），斑块远端可见涡流，超声上斑块的形态似蛇牙，称为“蛇牙征”（图2D、2E、2F）。治疗5天后复查超声和CTA提示FFT缩小。住院7天头颅MRI提示右侧大脑中动脉皮层亚急性梗死伴点状出血性转化。
图2 颈动脉超声提示蛇牙征及自由漂浮血栓形成 3个月后随访颈动脉超声，FFT完全消失，残留一个小的钙化斑块，停抗凝，改为抗血小板治疗。 1 什么是“蛇牙征”
A. RICA起始处斑块，如白色箭头所示；B.蛇牙征示意图，斑块恰巧就酷似示意图中蛇的牙齿；C. 蛇牙征斑块远端，易产生涡流。  病例二
56岁男性，无血管危险因素，因完全性失语及右侧偏身轻度麻木入院，头颅MRI提示：岛叶，颞顶皮层及皮层下急性梗死（图3A），头颅MRA提示：LMCA下干闭塞（图3B）。颈动脉CTA提示LICA凹状充盈缺损（图3C）。颈动脉超声提示LICA一个4.1mm等回声斑块突入管腔（图3D），无明显管腔狭窄，斑块形态类似蛇牙，斑块远端可见涡流。予抗血小板及他汀治疗。住院3个月后，复查颈动脉超声可见斑块远端FFT形成（12.6mm*5.9mm）（图3E）。患者接受颈动脉内膜剥脱术。术前FFT大小为3.1*2.0mm（图3F）。术后病理提示内膜血栓，伴内皮细胞和内弹力膜中断；脂质核心与血管腔不相通，无斑块内出血。
图3 病例三
61岁男性，因右侧偏瘫伴右侧空间忽视就诊，头颅MRI提示：左侧岛叶和颞叶急性梗死（图4A），头颅MRA：LMCA下干闭塞（图4B），颈部CTA提示LICA充盈缺损（图4C）。颈动脉超声提示LICA 3.5mm等回声斑块突入管腔，远端伴涡流，形态似蛇牙（图4D），收缩期峰值血流速度正常范围内。予抗血小板及他汀治疗。发病10天后，颈动脉超声提示斑块远端FFT形成，7.0*3.1mm（图4E）。发病11天，FFT缩小为6.0*2.0mm（图4F），此患者接受内膜剥脱术。病理提示血栓和斑块是由胶原纤维和平滑肌细胞组成，血栓附着于管腔表面，无斑块破裂或斑块内出血。
图4 思考与总结： 颈动脉超声斑块呈现蛇牙征，需高度重视，仔细评估斑块远端是否继发自由漂浮血栓形成。上述的三个病例发现自由漂浮血栓时间分别是：发病初、发现蛇牙征后3个月、发现蛇牙征后10天。颈动脉超声斑块呈现蛇牙征，治疗需积极，抗凝，部分患者可考虑行颈动脉内膜剥脱术。个人认为，颈动脉蛇牙征有点类似于颈动脉蹼。参考文献：
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