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王芳，女，30岁。 初诊日期：2008年3月11日。 8年前因双侧眼睑下垂就诊于某医院，确诊为重症肌无力，治疗未效，病情反渐加重，出现斜视、吞咽困难等症状。后求治数家专科医院，屡进补益中药，仍无法控制病情，常因呼吸困难入院抢救，需大剂量激素治疗方可缓解。刻诊：双侧眼睑下垂，稍有劳累即感胸闷、呼吸困难，全身冰凉，纳差，四肢酸痛无力，不能抬重物，舌淡苔白，脉沉缓无力。证属脾肾阳虚，经络滞涩，宜补肾健脾，温通经络。 附片 处方：制附片15g（先煎30分钟），生黄芪30g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，桑寄生15g，菟丝子20g，淫羊藿15g，麻黄5g，细辛10g，生地30g，麦冬20g，鸡血藤30g，焦山楂18g，炒谷麦芽各15g，砂仁8g（后下），桂枝15g，炙甘草10g，大枣10枚，制马钱子0.6g（分吞），水煎服。 二诊：上方连服20余剂，双侧眼睑下垂、全身冰凉感减轻，饮食较前好转，四肢稍有力，劳动度较大时才感胸闷、呼吸困难，诉口渴，睡眠欠佳，整晚处于兴奋状态。药见效机，上方加五味子15g，炒枣仁20g，继进5剂。 黄芪 三诊：口渴消失，睡眠正常，仍有双侧眼睑下垂、全身冰凉，感四肢无力恢复不佳，余症同前。处方：制附片30g（先煎45分钟），生黄芪60g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，桑寄生15g，菟丝子20g，淫羊藿15g，麻黄5g，细辛15g，生地45g，麦冬30g，鸡血藤30g，焦山楂18g，炒谷麦芽各15g，砂仁8g（后下），桂枝25g，炙甘草10g，大枣10枚，制马钱子0.6g（分吞），五味子20g，15剂。 四诊：上症进展较慢，加重益气补肾，温通经络药分量。处方：制附片60g（先煎2小时），生黄芪120g，党参30g，炒白术30g，茯苓30g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，桑寄生30g，菟丝子20g，淫羊藿15g，麻黄9g，细辛15g，生地45g，麦冬30g，鸡血藤30g，焦山楂18g，炒谷麦芽各15g，砂仁20g（后下），桂枝45g，炙甘草10g，大枣10枚，制马钱子0.6g（分吞），五味子20g，30剂。 细辛 五诊：双侧眼睑下垂、全身冰凉消失，四肢有力，劳累后不感胸闷、呼吸困难，上方续服30剂。药后病情未反复，改为补中益气丸、桂附地黄丸长期巩固。 【评按】重症肌无力类中医“痿证”，治疗实非易事。本病以元气亏虚为主因，病位涉及肝、脾、肾三脏，治疗当以补气健脾益肾为重点，兼温通经络。本案治疗无误，初治即获小效，然因药偏温燥，故口渴、失眠，是以二诊方加五味子、炒枣仁育阴安神；三诊、四诊双侧眼睑下垂、全身冰凉、四肢无力进展不大，考虑益气补肾，温通经络药分量不够，即重剂立投，终获良效。本人经验，方中黄芪大补元气，剂量可从30g始，病情需要可渐至240g；附子辛热，可峻补肾阳，因其性走而不守，擅治寒湿痿躄，剂量可从15g渐至60g者为限；细辛温经通阳，可宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直透肌肤，系治痿之良药，临床可用至9～15g；马钱子苦寒，有大毒，入肝脾经，可通经络，止疼痛，散结消肿，系强筋起痿必用之品。每日散剂量为0.3～0.9g，分3次吞服，中病即止，不可久服，以防蓄积中毒。此4味药于顽固重症肌无力尤其重要，且需重剂，若轻描淡写，反误病情。  |
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