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如何应用全面辨证的思路解读胡希恕猪苓汤的医案，让我们跟随王蕊师姐一起来看看！
本案的一个学习点，就是分辨这个尿道灼热是半证还是里证。前后二阴属孔窍，一般会认为属半证，但半证需要的证据要更多。我们学全面辨证，就是找方证相应来匹配方证。在本案里，用排除法，没有柴胡证、芩连证、栀子证、瓜蒌证、地黄证等半证。本案的热就是里热，而不算孔窍热或脏腑之间的热。 本案另一个学习点，就是这个水证是虚是实？这个患者，只从发病时间看，虽然不短了，有阴性倾向，但并没有找到其它明显阴性证的表现，所以还是一个阳性水实证。这里提示我们分辨阴性证，不能单纯以发病时间长来判断，所谓孤症不辨，需要有更多的证据。 再有，判断血证，但见一症便是，比如此案尿血。这里的腰痛引下肢痛，刺痛固定不移归为血证较合适。血证可以表现为瘀证，也可以涉及到饥饿，比如晚上起来找吃的，这是由于淤堵，造成消化功能亢奋所致。当然还要结合其它血证表现来综合判断。 此案胡老用的是猪苓汤加生苡仁加大黄，我临床也遇到过血尿有热这样的病例，也用的这个方子，吃的散剂，当时病人有点拉肚子，就没加大黄，第二天反馈效果非常好。这里很多人对大黄有些误会，并不是单纯泻下通便，大黄有推动作用，增加散瘀泻热的力量，这里大黄用量才3克，量不大，一是散瘀血，二是泻实热。我想当时我那个病历，加上大黄也未尝不可。胡老经验，一侧偏痛加大黄，我们也可借鉴。 生苡仁清热利湿排脓利小便，还有解凝滞的一些作用，如薏苡附子败酱散治皮肤赘疣效果就很好，振贤师兄经验比例可用到10份，量少效不明显。当然整个合方，还是要紧抓主要矛盾，主诉优先，平衡寒热为主。解决患者当前最痛苦的症状也是很重要的。 阿胶珠，李老也讲过，多用其止血，在本方中主要是止血和祛烦的作用。补血还是以当归生地为好。 这里复诊，胡老用肾着汤，我的理解，应该是看到腰重，包括里虚寒、水证的一些症状。我们全面辨证综合出一张方子，我认为最后平衡的就是寒热。寒，就是里寒，半表半里没有寒，只有里寒，就是肠胃消化道环境里，源源不断产生的生命能的热不足了或功能下降了，这就是寒。所以症状祛除后用肾着汤，很大程度上就是兼顾本身有里虚寒及水证的趋势。苓术干草汤就是祛水毒祛里寒。寒凉药中病即止，用肾着汤治未病，防阳气被伤。 猪苓汤方解如下图：
方药分析： 猪苓泽泻，都是寒性利尿药。茯苓是平性利尿药，且安神。猪苓其实对睡眠也有调整作用。阿胶止血。滑石也是寒性的，利尿通淋。 临床在辨证上，首先找到方证的特征性症状，后辨清其病理，就是在表里半水血气，归到哪一类，然后再分清其寒热虚实，最后如果符合这个方证，就可以应用此方。 百合地黄汤里也有尿血，那属于地黄剂的半热和血证，热较轻，不像猪苓汤方证的热重。百合剂还有类似精神方面的症状，百合是主药，出现里热合知母，泌尿系统疾病会用到百合滑石、百合地黄、包括百合洗，这几张方子属于比较特殊的一个半证。 来源：经方夜话 |
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