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【Ref: Komune N, et al. World Neurosurg. 2019 Jun;126:e500-e509. doi: 10.1016/j.wneu.2019.02.078. Epub 2019 Feb 28.】 研究背景 对于颅底外科医生来说，筋膜结构同神经血管一样重要，基于筋膜层的手术路径可以防止神经血管结构不必要的损伤和出血。颈筋膜分为两类：浅筋膜和深筋膜；颈深筋膜分为浅层、中层和深层。颈中、深筋膜层极为复杂，常引起混淆。颈深筋膜的中、深层与颅底下表面的关系更为模糊，颅底相关筋膜解剖也缺乏详细报道。了解筋膜层结构及其间隙对颅外颅底手术尤为重要，处理得当可以大大减少致残率。同时，深入了解颈深筋膜与颅底的关系也是颅底外科的关键。日本九州医科大学国立医院耳鼻喉科系和神经外科的Noritaka Komune等通过尸头显微解剖，对颅底筋膜层次、网络关系及翼棘韧带、翼蝶韧带/肌肉解剖变异进行详细的分析，其结果发表于2019年2月的《World Neurosurgery》杂志。 研究方法 研究解剖2例成人尸头标本的颅底筋膜层次及网络关系；19侧颅底标本观察研究翼棘韧带、翼蝶韧带/肌肉解剖变异情况。首先从1例尸头的左侧下方进行颅底筋膜的逐层解剖（图1）。从C1处横断（图1A），去除皮肤、脂肪组织、腮腺及肌肉，保留颈突、咽部肌肉、腭帆张肌和腭帆上肌、头外侧直肌和二腹肌（图1B和C），显示颅底下表面的颈深筋膜的筋膜网结构。
图1. 附着于颅底筋膜分步解剖（下面观）。A. 自寰椎水平横断（左侧）。B. 切除脂肪组织、腮腺、翼内肌和翼外肌、头前直肌、头长肌、头最长肌、半棘肌、头夹肌和寰椎，保留茎突结构、咽部肌肉、颚帆张肌、颚帆提肌、头外侧直肌及二腹肌，显示颅底筋膜网。C. 切除胸锁乳突肌、斜方肌、上斜肌、头后大直肌、咬肌、颞肌、皮肤和皮下组织后，显示筋膜网与颅底的关系。 研究结果 翼间筋膜（Interpterygoid Fascia，IPF）：其包裹翼内肌的内、外侧面（图2A和B），沿蝶岩缝和鼓鳞缝走行，向内侧附着于卵圆孔和蝶骨棘（图2C和D）。蝶骨棘至鼓鳞缝区域的筋膜增厚，形成蝶下颌韧带（Sphenomandibular Ligament，SML）。增厚的筋膜从蝶骨棘延伸至鼓室鳞状缝（图2D和E）。翼间筋膜可与蝶下颌韧带部分分离，其纤维与蝶骨棘下方增厚的韧带融合。该处的筋膜变薄，在颅底表面下方可以看到有细小的静脉和神经贯穿（图2E）。
图2. 翼间筋膜（IPF）分步解剖（左侧后外观）：A. 翼静脉丛位于卵圆孔周围的颅底下表面骨膜和翼外肌之间。纤维软骨组织覆盖于下颌窝和关节结节上，肌肉组织牢固的附着在关节盘上。髁突后厚筋膜组织包括颈外动脉及其分支、耳颞神经及静脉丛和翼静脉丛相连。黄色三角表示翼间筋膜，黄色虚线表示翼内肌所在区域。B. 去除下颌窝骨膜、关节盘及翼外肌。C. 去除蝶骨大翼表面骨膜，显露上颚神经与翼蝶韧带和翼棘肌和韧带之间的毗邻关系。D. 去除翼蝶韧带暴露翼棘肌和外侧移位的上颚神经。E. 去除翼棘肌，暴露翼间筋膜，其附着于卵圆孔与咽鼓管间的鼓鳞缝。 张肌-血管-茎突筋膜（Tensor-Vascular Styloid Fascia，TVSF）：其在蝶骨棘下方有一薄的部分，附着于鞘突的骨膜上，可以完全将翼间筋膜和蝶下颌韧带分离（图3A）。TVSF位于IPF内侧，去除IPF，其起自颚帆张肌下缘并延伸至茎突（图3B），向外包裹茎突结构并参与颈内动脉周围筋膜网络的构成（图3C），向后与茎突-咽筋膜（Stylopharyngeal Fascia，SPF）相融合。TVSF将咽旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙。解剖发现，腭帆张肌位于TVSF薄部的外侧，一直延续至咽黏膜内厚的纤维层（图3C-F）。TVSF薄部覆盖腭帆提肌，肌纤维来自腭帆提肌，并延伸至咽缩肌。该薄部也被认为是茎突-咽筋膜，可以完全从TVSF分离。将腭帆提肌与咽鼓管下表面分离，暴露出纤维膜结构，纤维膜与咽粘膜的纤维层线相连。
图3. 翼间筋膜内侧筋膜层。A. 张肌-血管-茎突筋膜（TVSF）位于翼间筋膜内侧，并与茎突-咽筋膜融合，二者之间的薄部位于颅底下表面（粉色区域）。B（左后面观）和C（下面观）. 去除翼间筋膜，暴露TVST，附着于蝶骨棘内侧及鞘突外侧区域。黄色三角表示TVSF走行。D（左后面观）、E（下面观）. 去除TVSF，暴露茎突-咽筋膜（SPF），其位于蝶骨棘内侧和鞘突外侧。F. 将颚帆提肌向外侧移开，可见翼间筋膜向前内侧附着于鼻咽粘膜下的致密结缔组织。 咽颅底筋膜（Pharyngobasilar Fasciae, PBF）和颊咽筋膜（Buccopharyngeal Fascia, BPF）：颊咽筋膜包裹咽上肌，而PBF则被认为是咽上肌颅底方向的延续，其向上延伸至枕骨、岩尖，向下至咽上缩肌，向前至翼突内侧板。在椎前及斜坡前区域，两层筋膜融合为一层结构（图4A和B）。解剖发现，咽颅底筋膜层在颅底下方和外侧咽隐窝周围有缺损，通过该缺损处可见咽鼓管、腭帆提肌和腭帆张肌相交。这个筋膜附着在斜坡前面的粗纤维韧带上，称为前纵韧带。去除这条韧带暴露咽-颅底筋膜和头长肌前筋膜的融合部（图4C）。而颈动脉鞘周围筋膜网络由茎突咽筋膜、张肌-血管-茎突筋膜、头长肌筋膜及二腹肌筋膜相互附着构成，其前外侧被翼间筋膜、后内方被椎前筋膜包裹（图4B和D）。切除颈动脉鞘周围的筋膜网，暴露附着于颞骨下表面的纤维软骨组织和岩斜裂（图4E），而颈内动脉岩骨段则位于该纤维软骨的上方（图4F）。
图4. 颈内动/静脉周围筋膜网络。斜坡下方下内侧斜位观（A）和下面观（B）. 咽上肌及颊咽筋膜附着于斜坡中下部前方的咽结节上，咽结节附着于下方及中斜坡中间的致密纤维韧带，位于头长肌和头直肌前部之间。C. 去除鼻咽顶壁及其下方的致密纤维组织，暴露斜坡下表面，颊咽筋膜与头长肌前筋膜融合。D. 头长肌筋膜和茎突咽筋膜向外侧延伸，并与向侧方延伸的二腹肌周围筋膜构成颈动/静脉周围筋膜网络，TVSF（图中已去除）与椎前筋膜围绕着筋膜网。E. 去除颈内动脉和颈内静脉周围的筋膜网，暴露颞骨下表面的纤维软骨，其覆盖破裂孔。F. 进一步去除纤维软骨，暴露破裂孔及颈内动脉岩骨段。 翼状筋膜（Alar Fascia，AF）：翼状筋膜位于颊咽筋膜后方，向上与头长肌筋膜融合（图5A和B）。翼状筋膜横跨C1水平的双侧横突，附着于中线纤维带上，由纤维蜂窝样组织组成，并参与颈动脉周围筋膜网络构成，与颊咽筋膜和椎前筋膜相比，其更疏松（图5B和C）。在寰椎层面以下，其很容易辨认并被分离。切除咽上缩肌和椎前肌以及椎骨和斜坡，从内侧暴露茎突咽筋膜和张肌-血管-茎突筋膜的内侧面（图5E）。切除茎突咽筋膜和张肌-血管-茎突筋膜，暴露翼静脉丛和翼内肌，翼内肌被很薄的筋膜覆盖。切除翼静脉丛，暴露翼间筋膜，它由薄部和厚部两部分组成。薄部位于颅底下表面下方，由细小的血管和神经穿行。厚部是翼间筋膜的下部。去除薄部，暴露V3及其分支（图5F）。
图5. 颅底筋膜内侧观。A. 翼状筋膜位于颊咽筋膜后方，在寰椎层面以上，向上融入头长肌筋膜（A），向侧方融入头前直肌筋膜（B）。C. 去除咽上缩肌、颚帆提肌，显露张肌-血管-茎突筋膜。D. 去除咽鼓管及颚帆张肌，显露翼静脉丛及翼内肌。E. 翼间筋膜薄部位于颅底下表面与翼内肌上缘之间。F. 去除翼间筋膜薄部，显露下颌神经及其分支和其周围的静脉丛。 翼蝶、翼棘韧带/肌肉解剖变异：翼棘韧带位于卵圆孔内侧和翼蝶韧带下方，而下牙槽神经及舌神经从翼蝶韧带、翼棘韧带之间穿行。在19侧尸头标本中，均未观察到韧带骨化变异，而各有2侧标本存在翼蝶韧带或翼棘韧带肌变。 研究结论 最后，作者指出，该研究全面揭示颅底筋膜的层次和筋膜网结构。尸头的解剖结果支持以前的影像解剖学研究，对颅底这些筋膜层的精确了解对于颅底病变的判断其侵袭过程至关重要，并且有助于颅底外科医生安全地完成具有挑战性的手术。 组稿  赵天智 副教授 唐都医院 编译  饶维 主治医师 解放军总医院 审校  李信晓 医师 郑州大学第五附属医院 终审  陈衔城 教授 《神外资讯》主编 复旦大学附属华山医院 |
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