有趣的起搏心电图现象 | 心房阈值自动测试和调整功能

心房输出能量的自动调整是继心室能量自动调整功能上市后开发出来的新的自动化功能。这里介绍一下美敦力公司的心房夺获管理功能（Atrial Capture Management，ACM）的特点及其对心电图的相应影响。

ACM的工作原理

ACM的设计理念源于植入起搏器的医生术中测试心房起搏阈值的思路：

①如果患者房室传导正常，通过增加心房起搏频率（超过自身窦率20次/分左右）观察QRS波频率是否增加，如是，则心房被起搏，反之亦反。

②如果患者存在房室传导阻滞，可通过增加心房起搏频率观察起搏脉冲后是否有自身P波，如有，则前面的心房刺激脉冲没有激动心房，反之亦反。

同上述临床及程控测试判断心房阈值的算法，ACM的工作原理亦分为两部分：房室传导（Atrial-Ventricular Conduction, AVC）法则和心房重置(Atrial Chamber Reset, ACR)法则。2种方法的测试过程均分为以下4个步骤：①测试前进行节律稳定性检测，需满足节律稳定条件，即频率较低时才启动阈值测试过程；②选择测试方式；③检测支持周期；④阈值测试。其具体算法如下：

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AVC法则

适用范围为AP-VS，即SSS但房室传导功能正常的情况。

AVC的具体算法：

①状态检查：连续8个A-A间期稳定，且都是心房起搏状态（AP-AP），起搏频率低于90ppm。

②选择运算法则：判断患者是否具有持续的自主1:1房室传导，即满足连续8个心动周期都是AP-VS且PAV<296ms，选择AVC方法测试。

③判断患者状态的稳定性有无改变：连续发放8个比基础频率（即测试前的频率）快15ppm 的心房脉冲，并将此起搏频率作为支持周期。

④阈值测试：发放心房测试脉冲，70ms后发放心房备用脉冲（程控电压值/1.0ms）。起搏器通过观察VS出现的时间窗来判断到底是心房测试脉冲夺获了心房而下传还是备用脉冲夺获了心房而下传。每个测试脉冲后需要再次重复确认3个AP-VS（支持周期），主要目的是为了实时测试传导时间，保证VS时间窗的准确性。如下图所示显示了AVC测试时心房测试和备用脉冲发放后后续VS出现时机的运算实例。

图：AVC法则的运算实例

A. 显示AP后的VS在测试脉冲预期的感知窗口内（图中为273ms），提示测试脉冲夺获心房；B. 显示AP后的VS在测试脉冲预期的感知窗口后70ms内出现（图中为328ms），提示是备用脉冲而非测试脉冲夺获心房。

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AVC工作时的心电图特点

①病窦且房室传导正常或一度AVB；

②往往午夜发生；

③都是心房起搏心室下传状态，其中持续一段的心房起搏频率较此段前后的快15ppm左右；

④按3：1的规律出现心房有连续2个脉冲信号，间隔70ms(前为测试脉冲，后为备用脉冲)。

由于AVC法则要求连续8个心动周期都是AP-VS且PAV<296ms，方可启动AVC方法测试，因此AVC程序工作前首先会自动延长AV间期，且提高心房脉冲频率15次/分，若不能满足开启ACM运算的条件（如自身P-R过长），则不会启动该程序。

图：AVC阈值测试的Holter记录

该图为午夜时Holter图，以AP-VS为基本工作模式（起搏间期800ms），按3:1的规律，每隔3个正常心房起搏后出现连续2个心房脉冲信号（起搏频率680ms），两脉冲之间间隔70ms，符合心房自动阈值管理工作模式（AVC工作启动），从下传的QRS波与心房脉冲间的时间窗可以判断测试脉冲均夺获成功

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ACR法则

适用适用范围为AS-V(即AS-VP或AS－VS)，存在稳定的窦率时，不论房室传导功能正常与否，优先启动该运算法则。

ACR的具体算法：

①状态检查：连续8个A-A间期稳定，且都是持续的自身心房率（AS-AS），心率低于87次/min。

②选择运算法则：选择ACR方法测试。

③判断患者状态的稳定性有无改变：观察5个心动周期，作为支持周期。

④阈值测试：发放心房测试脉冲，起搏器通过观察AP与VP或VS之间（PAV）的窦律逸搏窗口是否出现AR来判断心房测试脉冲是否夺获了心房。每个测试脉冲后需要重复观察5个支持周期再次确认（主要目的是为了测试时测量判断的准确性）。

下图显示了ACR工作方法的运算实例。因考虑窦房结功能正常，所以不会发放心房备用安全脉冲。

图：ACR法则的运算实例

A. AP脉冲夺获心房，AP到下一次AS时间与AS-AS时间不相等；B. AP脉冲未夺获心房，AS到AR间期与AR到下一次AS间期相等。

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ACR工作时的心电图特点

①窦率患者；

②往往午夜发生；

③按5：1的规律出现自身窦律和心房起搏信号，心房起搏频率明显快于窦率间期；

④不会出现心房双脉冲。

ACM的电压下调规律、阈值、输出确定方法与心室阈值管理运算方法基本一致。AVC和ACR算法协同运作，但不会同时工作，它是根据频率状态满足哪个标准来选择其中的某一个法则。与心室起搏电压自动调整相比，心房起搏输出电压自动调整功能的算法、开启条件明显复杂、苛刻，很多情况下不能正常开启监测和阈值调整功能。比如患者持续为AP-VP工作模式，且自身房室传导过长，无论AVC还是ACR程序均无法开启。