肿瘤是一种常见病

Cindyyeping 2023-08-20 发布于北京

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演讲嘉宾介绍

张清

1983年进入北京大学生物系医预专业学习

1986年转入中国医学科学院北京协和医学院

1991年获得医学博士。

1997年在哥仑比亚大学获得生物学博士

2000年在德州大学休斯顿分校完成住医院培训

2003年在加州大学洛杉矶分校完成肿瘤和血液专科培训

2003年以后，在南加州主要从事临床工作，参与少量医学教学，临床科研，和医学学会的工作

在社会的进步和医学科技迅速发展的今天，肿瘤仍然是一个让人谈之色变的名词，恶性肿瘤（癌症）已经成为除心脏病之外危害当代人健康的最大杀手。

肿瘤的发生是细胞遗传物质的改变所造成，很多情况下是受机体外部因素影响，如有毒有害物质，射线等等，还有一些肿瘤集中高发在高度工业化的国家和地区，因此人们常有一种误解，认为肿瘤或癌症是现代工业社会下的产物。

History of Cancer

肿瘤是人类特有的，近几十年才出现的新病种吗？

2008年，在德国南部发现了距今大约两亿年前爬行类动物身上的骨肉瘤，是最早的肿瘤化石。这是一种比较罕见的肿瘤，现在，这种肿瘤在美国的发病率大约每年800-900例。

2022年在加拿大，发现了距今七千五百万年前的恐龙身上的肿瘤。

人类最早的肿瘤化石发现于南非，距今一百七十万年前。

古埃及人早在公元前1600年最先在医书《Edwin Smith Papyrus》中描述了癌症，其中详细描述了如何使用烧烙术移除乳腺癌的方法，还记载了使用刀割、烟熏、涂抹局部药膏、咒语等治疗癌症的方法。那时，古埃及人就已经意识到，并记录下这种疾病是“不可治愈”的。

除了动物界之外，植物界也有类似肿瘤的情况。

Hallmarks of Cancer

肿瘤的特点

肿瘤 Cancer这个词来自古希腊语 Karkinos（Carcinos）- 意思是横行霸道的“螃蟹”。

每一个人的个体发育，都在重演着从一个细胞发展到多个细胞，到多种组织器官的进化过程，这是一个严格调控的过程。成千上万的细胞在特定时间按照特定的步骤分化，有序性地排列。一旦这个过程失控，该停住的没停，或长到了不该长的地方，就形成了“肿瘤”。

造成这种“失控”的原因，有可能是人体本身内部的（遗传）因素，也有可能是受外部影响，如文化、行为、饮食、有毒有害物质、射线、病毒细菌感染等等。

随着现代生物学的发展，人们对肿瘤的认识也更加深入。研究者们发现，肿瘤的发生是因为有些异常细胞内部的使其生长的信号在该停止的时候，由于某种原因不能停止，并且使这些异常细胞能够避开我们身体的免疫系统。这些信号还同时促使细胞转移到身体的其他部位，在新的地方生成新的血管以得到营养，继续生长。

Cancer in the United States in 2021

现在，肿瘤在美国的概况

我们的一生中，不管男性女性，患肿瘤的几率都非常大。美国2015-2017年在一项研究中发现，男性一生中，百分之五十的人都会罹患肿瘤，而每8个人中会有一个前列腺癌的患者。女性一生中三分之一的人会罹患肿瘤，每8个人中会有一个乳腺癌患者。

2021年美国癌症协会发表的预测数据，认为每年将有约190万肿瘤新增诊断和约61万肿瘤导致的死亡。

新增诊断中男性前列腺癌居首（26%），其次是肺癌（12%）；女性则乳腺癌居首（30%），肺癌居次（13%）。而肿瘤死亡中，男性女性都是肺癌居首（22%），男性前列腺癌居次（11%），女性乳腺癌居次（15%）。值得注意的例外是胰腺癌，尽管发生率很低，但是在男性女性的死亡率都很高，高居第四位。

癌症的治疗，随着医学科技的发展和我们对肿瘤的越来越深入的认识，治疗手段越来越多，近几十年来，肿瘤患者的存活率有了很大的发展和提升。

美国的一个研究数据显示，所有癌症的五年存活率由1975年的49% 上升到2016年的67%。其中致死率最高的胰腺癌和肺癌的五年存活率由1975年的3% （胰腺癌）和 12%（肺癌）上升到2016年的10% 和21%。而最常见的肿瘤乳腺癌和前列腺癌，五年存活率则从1975年的75% （乳腺癌）和68% （前列腺癌）提升到2016年的90% 和 98%。

美国2018-19发布的生存期限预测（Life Expectancy）：

初生婴儿：男76年，女81年；

65岁成人：男18年，女20年。

最主要的导致死亡的原因是心血管疾病和肿瘤。这两项导致的死亡远远高于其他原因导致的死亡。

International Variation in Cancer incidence rate

肿瘤在世界及中国的分布

不同的肿瘤在不同的种族人群中的发病率不同，在世界范围内的分布是不一样的。

亚洲人群高发的胃癌、食道癌等上消化道肿瘤在亚洲和南美发病率非常高，而下消化道肿瘤，如结肠直肠癌，则在欧美的西方人群中高发。

随着不同族裔人群的移居迁徙，肿瘤发病率在这些人群中有的保持着在原居住地的特征，而有的却逐渐接近移居地本土人群的发病率。

亚洲非常高发的与乙肝病毒的传播有关的肝癌，发病率与病毒感染率有关，而与居住地区无关。在美国加州南部的亚洲人聚居地附近会看到很多肝癌病例。

前列腺癌、乳腺癌在北美、西欧、北欧，澳大利亚、新西兰等工业发达国家高发，而在亚洲与其它肿瘤相比少见。但是当亚裔人群移居到北美，却发现发病率明显升高，几乎接近北美本土的发病率。

2000年发表的中国2015年统计数字显示中国肿瘤的发病情况：

肿瘤在中国的发病率以肺癌居首，乳腺癌次之（与美国的女性发病率乳腺癌高于肺癌不同），接下来胃癌、结肠直肠癌、肝癌、食道癌等上消化道肿瘤高发。

中国肿瘤的死亡率也是以肺癌最高，在这一点上世界大同。接下来占据高位的死亡率是肝癌、胃癌、食道癌。相对于美国，这几种癌症的发病率都很低，死亡率也自然占比不高。

Cancer Among Asian Americans

亚裔在美国居民的肿瘤情况

全球化趋势导致了疾病的全球化、现代化、工业化。这种趋势在现代的中国也正在不可避免的出现。近年来观察到，随着时间的推移，世界各地前列腺癌和乳腺癌的发病率虽然有差别，但是都在呈上升趋势。

有一些很有意思的研究和观察结果，展示了如果一个人从一个国家或地区移居到另一个国家或地区，他的肿瘤风险会出现一些变化。究竟是什么引起的这些变化？水土？饮食？还是社会生活习惯？这些都是等待研究者们回答的问题。

总体来说，亚裔肿瘤发病率与其他族裔相比几乎是最低的。

对于我们中国人来说，如果您生活在亚洲，那么您患乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、直肠癌的几率很小。移居到北美后，患这些癌症的发病率则逐步接近当地居民。而胃癌、肝癌、鼻咽癌的发病率，不论您生活在中国或者在美国，亚裔发生率都高于白人族裔。

研究者们还发现，肉类饮食与乳腺癌呈正性相关，但是到底是肉类饮食直接引起的乳腺癌的发病，还是肉类摄入仅仅代表了人们生活水平的高低，这仍然还是一个需要进一步研究的问题。

1996-1998年，上海的一项研究，将1600 名乳腺癌患者与1500名健康女性对照，发现乳腺癌患者中，高糖高肉类饮食习惯的更年期后高体重患者，患雌激素受体阳性乳腺癌的比例高于对照组。

八十年代中美合作著名的“中国流行病学研究”是纽约时报有史以来在饮食营养方面最畅销的书。研究者们发现在当时的中国食用动物食品多的地区，心脏病、肿瘤和一些慢性消化道疾病（所谓的西方病）高发，而当时在中国的传统社会中，这些病的发病率都很低。

研究者们还比较了八十年代的饮食：美国人摄入热量的37%来自脂肪，蛋白质高达70%来源于动物。而当时中国人只有14.5%的摄入热量来自脂肪，蛋白质来源只有10%来自动物。

进而，研究者们得出了“鼓励美国民众改变饮食习惯以降低心脏病、癌症和糖尿病发病率”的结论。建议至少80%食物来源于植物，而当时美国人的食物来源平均只有30%来源于植物。

Molecular basis and treatment strategies

肿瘤在不同地区不同族裔中，分子水平的比较以及治疗的策略（以非吸烟者肺癌为例）：

肺癌在中国是最常见，致死率最高的肿瘤；在美国虽然不是最常见，但致死率仍然是最高。吸烟是导致肺癌的最主要的诱因。然而近年来，在亚洲，越来越多的非吸烟者被诊断患有肺癌，并且女性多于男性。

2015年，中国430万新曾癌症患者中73万为肺癌，占全世界新增肺癌总数的36%。虽然吸烟率在中国仍然没有下降，但是新增肺癌患者中，多数却是与吸烟相关度不高的腺癌，高于与吸烟高度相关的麟癌，并且女性非吸烟者居多。

WHO 报道空气污染有可能与肺癌相关。其它非吸烟相关环境因素可能也成为导至肺癌的原因。加州南部一项2万人的研究调查发现，46%的亚洲女性肺癌患者为非吸烟者，而当地的白种人患者中只有10%。加州北部1998-2008年间：71%的亚洲女性肺癌患者为非吸烟者，当地白种人患者中此比例仅为40%。

与吸烟相关性不大的肺癌的发生到底归咎于谁？空气污染？生活习惯？炒菜的油烟，烹饪用的木炭/煤炉的烟尘？还是亚洲女性人群特有的遗传因素？这些问题还有待研究者们来找到答案。

近年来分子生物学的研究也为我们提供一些有意义的病因和治疗线索。

众所周知，肿瘤的成因是正常细胞的基因突变造成的。在肺癌的研究中已经有很多基因被识别。研究者们发现，在欧美患者中，由EGFR突变引起的肺癌，只占5-15%，相对在东亚族裔中，占比高达40-55%。

这个特点，对中国肺癌病人治疗的指导性意义在于，如果病人所在的地区基因检测不方便，如果患者身体状况不能承受传统的手术、化疗、放疗，那么，针对EGFR 突变的靶向治疗，有一半左右的概率会适用，进而减缓肿瘤的生长。

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Q & A

问答

诊断了癌症后，患者年龄和治疗的关系

从医生的角度来说，如何建议治疗方案，病人能承受什么样的治疗，与病人的身体状况，行为能力（performance status）有直接关系，要具体分析，而不应该以年龄来局限治疗手段。肿瘤治疗并不能保证百分之百治愈，目的是尽最大的可能改善及保持生活质量，延长寿命。

人过中年的我们这一代，需要怎么做来积极地预防或者及早诊断癌症？

在美国有基于年龄和周围环境的危险性对无症状人群进行的肿瘤筛查指南。基层医生的一项工作就是提醒督促大家按照指南的建议按时去做必要的筛查。比如说50岁该做的第一次直肠结肠镜检查，由于“不方便”的原因，很多人都是一拖再拖。要知道，我们亚洲人来到北美生活后，由于饮食结构的改变，结肠癌直肠癌的发病基本等同于当地美国人，而结肠癌直肠癌的早期癌前病变，都是从息肉经过十几年时间转化而来。结肠镜直肠镜的目的除了发现病变之外，还要去除掉息肉，以预防今后转化癌变的可能。粪便检查不能代替结肠镜直肠镜的筛查。

吸烟与肺癌、口腔鼻咽癌、上消化道癌症、泌尿系统癌症和心血管系统疾病都与吸烟密切相关。这其中肺癌的死亡率是最高的。如果您有长期吸烟史（大于20 pack-year: 一天一包20年或一天两包10年），现在正在吸烟或者戒烟不到15年，建议每年做一次胸部低剂量CT检查。

女性：每年都需要做乳腺钼靶照相，乳腺密度高的女性需要做MRI。宫颈癌在女性肿瘤中占第二位的死亡率，与 HPV 病毒密切相关，要按时做宫颈刮片和HPV的DNA检测。美国女性从14岁左右进入性活跃期，HPV感染随之增加。HPV疫苗问世之前，进入大学一年以后，HPV的感染率增加一倍，大学毕业生大概有50% HPV 阳性。男性HPV阳性与阴茎癌密切相关。另外，根据生活习惯的不同，HPV 也会增加肛门癌和口腔咽喉癌的危险性。

男性前列腺癌：由于PSA和肛门指检等筛查手段的假阳性率较高，年龄到了50岁左右，则需要与您的家庭医生讨论根据您自己的情况进行筛查的必要性。

肝癌：与乙肝和丙肝病毒感染密切相关。但是两种病毒引起的肝病变，最终转化成肝癌的进程却非常不一样。而我们中国人常见的是乙肝病毒感染。所以，如果您是乙肝患者，希望您能与肝病专家或者消化科专家建立联系，定期随访，一旦发现病变，早发现早治疗。

亚洲人上消化道癌症（食道癌、胃癌）非常常见，幽门螺旋杆菌与胃癌密切相关，而第三世界国家90%成年人都会有感染。但是在美国由于不常见，大多数家庭医生可能不敏感，也没有筛查的指南（日本有）。筛查的方法是上消化道内窥镜（胃镜）。

现在什么样的肿瘤或疾病可以筛查？

筛查任何一种疾病，要满足如下几项条件，筛查才能有意义，社会才能花费资源去对这个病进行筛查：

- 常见 – 因为社会资源有限，只有常见病，才能收到效益

- 有能够早期诊断的筛查手段

- 筛查阳性后有有效的治疗手段

- 因为有了早期治疗而达到明显改善或治愈的结果

如何从心理上对癌症病人进行帮助，如何把坏消息告诉病人，帮助病人冷静处理

坦诚与病人交流是原则。

年老病人，不具备社会责任，经济独立，身体已经多病，一般来说谈话比较开诚布公，也相对简单。年轻人，则需要理解病人的处境，需要心里上的疏导，需要具体分析。人是一个很奇怪的动物，对坏事有一个接受的过程，要让病人知道我们会与你一起走过艰难，减少病人与家属的焦虑非常重要。