无处不在的筋膜—头颈部的筋膜

上期为大家介绍了头颈部的浅筋膜，本期接着为大家介绍头颈部的深筋膜。

头颈部的深筋膜

浅筋膜下是覆盖整个头、颈部的深筋膜。这些筋膜通常根据其包覆的组织来命名，例如，包裹咬肌的称为咬肌筋膜，包裹颞肌的称为颞筋膜。实际上，这些筋膜并非独立的组织包块，其都是一块连续的片层，片层各部分分裂开以包裹各个肌肉和腺体，随后延展成头皮的顶盖筋膜。接下来为大家做各部位的详细讲解。

颅骨的深筋膜：顶盖筋膜

在缺乏深部肌肉的颅骨区域，顶盖筋膜通常被称作颅骨膜(颅骨外膜)。换句话说，就是包覆颅骨外表面的外层骨膜。顶盖筋膜与颞筋膜相延续，覆盖颞肌，向前延续为特农囊(眼球筋膜)。顶盖筋膜被富含血管的疏松结缔组织与帽状腱膜分隔。

头颅解剖。可见两层筋膜：浅筋膜（帽状腱膜）和深筋膜（顶盖筋膜）。深筋膜通常与颅骨相连，因此，它被认为是颅骨的骨膜。帽状腱膜和顶盖筋膜之间的疏松结缔组织显露。

 眼眶的深筋膜：特农膜（眼球筋膜）

特农囊眼球筋膜是眼睛的深筋膜。它是一层纤维层，从角膜的睫状缘到后部视神经的人口包裹眼球。它的前1/3紧密联结球结膜，中1/3由筋膜延续至眼球肌肉，组成四块眼直肌和两块斜肌的肌鞘。相似地，特农囊眼球筋膜组成提上脸肌的肌鞘。它的后1/3与眶脂相连，随后延续为视神经鞘膜。

特农囊的内表面很接近巩膜。除了两者位于前部直接相连的部位，在这两者之间存在疏松结缔组织。这一层被认为对淋巴引流很有意义。

眼球肌肉和特农囊的关系是不可分割的。特农囊调节和联结这些肌肉，从而强化了单一肌肉的活动。每一独立肌肉都需要与它相关联的眶内肌腱和特农囊的张力。这一关联可预防肌肉过度收缩而导致有限眼球空间内的破坏性力量。

由于眼球筋膜解剖部位较为深且位置关系较为复杂，因此采用了眶周解剖图片。

颅骨的深筋膜：颞筋膜

颞筋膜是覆盖颞肌的韧性纤维层，它广阔的表面提供了颞肌的表浅纤维的附着点。向上，颞筋膜与顶盖筋膜相延续，并部分联结于上颞状线。向下，其分裂成相对的深、浅两层抵达颧弓的侧缘和中间缘。在两层之间有筋膜内脂肪垫。此脂肪垫包括颞浅动脉的颧-眶分支和一支皮神经，颧神经(其本身为上颌神经分支)的颞颧分支。远侧，这两层延续为腮腺咬肌筋膜，后者与颈深筋膜的浅层相联结。

颞筋膜的浅层，跨越颧弓，走行至腮腺-咬肌筋膜。颞筋膜外观为颞肌表面的一层白色的纤维结缔组织层。

 脸部深筋膜：腮腺咬肌筋膜

腮腺咬肌筋膜起于颧弓，是颞筋膜的延伸。它组成了腮腺小叶的壁并包裹咬肌的前层。在咬肌的后边界，此筋膜与下颌骨的骨膜相连。它还与外耳道的软骨膜、颞骨的茎突、茎突下领韧带、二腹肌后腹的筋膜相连。它随即延续为覆盖颈外动脉、面后静脉的筋膜。腮腺筋膜向颈部延续为深颈筋膜的浅层。在腮腺筋膜下的腮腺囊是厚薄不均的纤维层，在外表面最厚。大量隔膜从中放射状发出并在腮腺小叶间延伸。

包裹咬肌的腮腺-咬肌筋膜。许多肌内间隔起于它的内表面。此筋膜还联结下颌骨骨膜。

脸部深筋膜：翼状筋膜

翼状筋膜包括翼状肌的中间和侧叶。它起于翼状板的侧翼，并向翼状肌附着点上部的角棘、岩鼓裂、下颌骨延伸。它还与颞颌关节囊相连。在颞颌关节囊的整个内侧，关节盘和囊性附着物与翼外侧肌的筋膜紧密联结。此肌肉的上端有一小部分直接融人关节盘的前内侧。因此，翼外侧肌和它的筋膜可能直接影响颞颌关节活动时的关节盘位置。

颈部深筋膜：浅层

颈深筋膜的浅层像衣领一样环绕颈部。此层厚薄不均。在胸锁乳突肌的肌腹表面，超声探测其平均厚度为1.1 mm,但其在胸锁乳突肌上部会变厚，此处联结浅筋膜和胸锁乳突肌肌腱。它在胸锁乳突肌处和斜方肌处分裂。脂肪垫(颈部脂肪体)存在于胸锁乳突肌和斜方肌间隙和锁骨上窝里。锁骨上淋巴结在此脂肪垫下。在颈前区，筋膜在肌肉上方越过中线伸人对侧筋膜，组成胸骨上间隙( Burns间隙)。此筋膜与浅筋膜中线融合形成颈白线。舌骨上方，浅层颈深筋膜坚实地锚定骨膜。从此处它与二腹肌的前腹相延续，组成颌下腺的顶层。在上方，颈深筋膜的浅层部分与下颌下边界、乳突、上项线、枕外粗隆相连。之后，其部分延续为腮腺咬肌筋膜前部和顶盖筋膜后部。其在下颌角和乳突尖十分致密，组成了乳突棘韧带。颈深筋膜的浅层在茎突和下颌角之间也有一处增厚，被称为茎突下颌韧带。

颈前外侧区的解剖。切除皮肤和浅筋膜以着重显露颈深筋膜的浅层。浅层包裹胸锁乳突肌，一般延伸进入对侧筋膜。在舌骨表面，其紧密固定于骨膜。头侧，其包裹二腹肌，组成下颌下腺的脏层区。在胸锁乳突肌和下颌骨之间， 浅层起加固角韧带的作用。

颈部后侧观。 在右侧，浅筋膜仍保留。在左侧，斜方肌的上束被切除以显露中央的肌筋膜层，后者由肩胛提肌和头夹肌组成。半棘肌在更深面

颈部深筋膜：中层

Testut( 1905年)提出颈部中层有五块肌肉:颈夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌和下后锯肌。这些肌肉都由颈深筋膜的中层包裏。包裹菱形肌的筋膜和前锯肌的筋膜相融合。因此，颈深筋膜的中层与胸部筋膜的中层在前、后都具有连续性。不仅如此，颈深筋膜的中层包裹肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。此筋膜与锁骨的骨膜相延续，且继续延伸至形成锁骨下肌的肌鞘内层。中层构成了脏器间隙，即被脏层筋膜包裹的颈部脏器所在位置。

去除浅层和胸锁乳突肌，暴露颈深筋膜的中层。该层包裹舌骨肌，覆盖胸腺。

颈部深筋膜：深层

颈部深筋膜的深层有时候被称为椎前筋膜，椎前筋膜本身主要覆盖椎前肌并横向延伸至前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌。深层后部覆盖最长肌和半棘肌。深层还包裹头直肌、头长肌和交感神经。

椎前筋膜起自颅底，附着于椎骨的横突，在食管和脊柱之间向下方延伸至后纵隔，在此与前纵韧带融合。疏松结缔组织将它与颊咽筋膜和食管的外膜分隔开(咽后间隙)。深层界定了食管后间隙。在两侧，它与浅层和中层融合形成颈前部和颈背部的分界线。在颈部较下的部分，深层形成一个包含臂丛神经的管状结构。于是，深层在锁骨后继续向下方和两侧延伸，形成腋鞘。

中层被去除，暴露颈部的内脏间隙。甲状腺、喉、颈内静脉尤其自身的筋膜，这些筋膜起到保护和保证肌肉收缩时自主功能的作用。

知识延伸及相关治疗思路

慢性颈部疼痛(CNP)是一种非常普遍的情况，影响着10%~24%的人群。在一年当中30%~50%的成年人会出现颈部疼痛，11%~14%的人由于每年的颈部疼痛造成工作效率下降。然而在临床上做出明确的病因诊断往往是不可能的。术语“非特异性颈痛”和“肌筋膜炎”经常被使用，这些诊断只是排除性的或只基于临床因素(Gerwin，2001年)。Stecco等证实健康受试者和慢性颈部疼痛(CNP)患者之间胸锁乳突肌筋膜和斜角肌筋膜的厚度存在显著差异(2013年)。亚层厚度分析显示疏松结缔组织层厚度显著增加，而不是纤维层。

颈部的相关治疗

因此，在有慢性颈部疼痛的患者中，对其胸锁乳突肌和斜角肌区域进行探扫时，往往会感受到相对较多的颗粒感。这也可以给相关筋膜刀治疗提供一些思路。可以斜向上提拉胸锁乳突肌，起到分离的效果。同时也可以选用大小合适的工具，直接在胸锁乳突肌表面进行轻柔的滑动，同时配合患者的转头动作，从而起到更好的效果。由于整个颈部筋膜极其复杂，也可根据治疗的原理对于整个颈部进行广泛的探扫和处理，也可以起到不错的效果。（颈部淋巴结较多，因此建议治疗过程中避开淋巴结位置且动作轻柔）