 妊娠期甲状腺功能减退（简称甲减）包括临床甲状腺功能减退症（overt hypothyroidism）和亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）。大量研究表明，未经治疗的妊娠期甲状腺功能减退症对孕妇和胎儿均会产生不良影响，甚至导致不良的妊娠结局。 因此，如何使用左甲状腺素（LT4）治疗妊娠期甲状腺功能减退，减少甲状腺功能减退症对妊娠结局和后代的不良影响，日益引起全社会的重视。 ▍一. 妊娠期甲状腺功能减退对妊娠结局和后代的不利影响 妊娠期甲状腺功能减退会导致一系列产科并发症，即使是轻微的甲状腺功能减退症 —— 亚临床甲状腺功能减退症，也可能对妊娠结局和其后代产生不利影响。 妊娠期甲状腺功能减退症对妊娠结局和其后代带来的不良影响大体包括以下几个方面： 增加先兆子痫、产后出血、心室功能障碍、早产、自然流产、新生儿低出生体重的风险，后代认知发育受损风险增加，后代注意力缺陷、多动症和自闭症的发生率增加，胎儿死亡风险增加，并且妊娠期难治性贫血的发生率明显增加。 这种难治性贫血是指妊娠期甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退症合并的缺铁性贫血，其在治疗方面与甲状腺功能正常的患者有明显的不同。治疗这种贫血，如果不同时给予 LT4 治疗，单纯的抗贫血药治疗通常无效。只有在 LT4 治疗的同时服用抗贫血药，贫血才能得到有效纠正。 ▍二. 妊娠期甲状腺功能减退症的诊断标准和控制目标 妊娠期甲减的诊断依据妊娠期特异性的促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）或总甲状腺素（TT4）参考范围确定。 2017 年美国甲状腺学会（ATA）修订的妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐，如果得不到妊娠期特异性 TSH 参考范围，TSH＞4.0 mU/L 可以作为诊断妊娠期甲减的 TSH 值切点。 在中国，通过荟萃分析 5 个不同试剂盒制定的妊娠期 TSH 参考范围，发现妊娠早期 TSH 上限值较普通人群 TSH 上限值下降了 22%，而且，这个下降值接近 4.0 mU/L。所以，新版中国妊娠指南推荐：如果本单位不能建立妊娠期特异的 TSH 参考范围，TSH > 4.0 mU/L 或者较试剂盒提供的参考范围上限下降 22% 获得的数值可以作为诊断妊娠早期甲减的 TSH 切点值。 妊娠期甲状腺功能减退的治疗目标，是将血 TSH 水平控制在妊娠期特异性参考值范围的下 1/2。如果无法获得妊娠期特异性参考值范围，可将 TSH < 2.5 mU/L 作为妊娠期甲状腺功能减退症的控制目标。 ▍三. 妊娠期甲状腺功能减退症用什么药物治疗最好？ Vulsma 等人的研究发现，妊娠期前半期母体内充足的 T4 是保障胎儿大脑正常发育的关键因素，而不是 T3。 多中心、随机、对照的妊娠期甲状腺腺功能减退症治疗试验证明，与动物甲状腺片、左旋三碘甲状腺素片、T3/T4 成比例甲状腺素片等甲状腺制剂相比，左旋甲状腺素治疗妊娠期甲状腺腺功能减退症的效果最好、最安全、使用最方便。 所以，妊娠期甲减的治疗不建议应用左三碘甲腺原氨酸（LT3）、T3/T4 联合片或干甲状腺片，妊娠期甲减的治疗首选 LT4。 ▍四. 妊娠期甲状腺功能减退症患者应该在什么时间开始服用左旋甲状腺素片？ 我国及美国甲状腺学会 ATA 发布的关于孕妇甲状腺功能减退症治疗的最新指南都强调：
▍五. 如何计算治疗妊娠期甲状腺功能减退症所用的左旋甲状腺素的剂量？ 妊娠前已经确诊的甲状腺功能减退症患者，应预计到怀孕期间，尤其是在孕早期和孕中期甲状腺激素的剂量需求会增加；妊娠期甲状腺功能减退症的完全替代剂量可达 2.0 ~ 2.4 μg/（kg·d），推荐起始剂量 50 ~ 100μg/d。 各国指南都建议甲减患者孕前血清 TSH 的控制目标为 < 2.5 mU/L，妊娠期甲减患者的血 TSH 控制目标应在妊娠期特异性参考范围的下 1/2 或者在 2.5 mU/L 以下，根据耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。 下面推荐几种常用的治疗妊娠期甲状腺功能减退症的左旋甲状腺素剂量的计算方法： 1. 对于妊娠前已经确诊、现在正在服用左甲状腺素治疗中的甲状腺功能减退症女性，一旦确诊怀孕，应在目前服用左甲状腺素剂量的基础上，立即每周间隔几天额外增加 2 次目前每天服用的左甲状腺素的剂量，随后根据 TSH 水平进行调整。 2. 妊娠期间新诊断的亚临床和临床甲状腺功能减退症患者，可根据确诊时的促甲状腺激素（TSH）的基线水平，计算妊娠期甲状腺功能减退症患者治疗使用左旋甲状腺素的剂量，具体的计算方法如下：
对于妊娠期新诊断的严重临床甲减的患者，在开始治疗的前数天应给予 2 倍的替代剂量，以使甲状腺外的 T4 池尽快恢复到正常。 这是 Abalovich 教授等在一项针对 77 名新诊断的亚临床甲状腺功能减退症（64 名女性）和临床甲状腺功能减退症（13 名女性）孕妇进行的治疗研究中，研究人员发现的能使这些患者甲状腺功能恢复正常所需的特定左甲状腺素（LT4）剂量的最成功的剂量计算方法。 实践证明，这个基于促甲状腺激素（TSH）的基线水平而给予的治疗剂量，适用于 89% 的亚临床甲状腺功能减退症患者和 77% 的临床甲状腺功能减退症患者的治疗，该研究的作者推荐将此方法用于妊娠期间新诊断的甲状腺功能减退孕妇的治疗。 LT4 治疗妊娠期亚临床甲减的中国方案
用这个中国方案治疗 4 周后，妊娠期亚临床甲减孕妇的血 TSH 可以降至 1.0 mU/L 左右，这个治疗剂量方案可以使 79.3% ~ 90% 的亚临床甲减孕妇的血清 TSH 水平维持在最适范围内。 ▍六. 妊娠期甲状腺功能减退症左旋甲状腺治疗期间的监测 特别需要注意的是，定期监测甲状腺功能才能及时调整 LT4 剂量，才能保证妊娠期甲状腺功能减退症治疗过程中的 TSH 达标。 1. 对于妊娠前诊断为甲状腺功能减退的孕妇，应在妊娠前半段的治疗中每 3 ~ 4 周测量一次血清 TSH 水平，调整一次 LT4 的治疗剂量。血 FT4、TSH 达标后，每 6 ~ 10 周测量一次，以使 FT4、TSH 浓度保持在妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围内。 2. 妊娠期新诊断的甲状腺功能减退症患者，开始 LT4 治疗后，应每 2 ~ 4 周监测 1 次甲状腺功能，血清 TSH 达标稳定后可以每 4 ~ 6 周检测 1 次，应尽量、尽快把血清 TSH 水平保持在 2.5 mIU/L 以下。 ▍七. 妊娠结束后如何调整左甲状腺素的用量 由于分娩后对甲状腺激素需求减少，分娩后甲状腺功能减退女性使用的 LT4 剂量应恢复到孕前的水平。并应在分娩后 6 周重新检查血清 TSH 水平，评估进一步的治疗。 ▍八. 服用左甲状腺素治疗中的注意事项 1. 许多药物（如铁、碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝、硫糖铝、雷洛昔芬和质子泵抑制剂、L 产前维生素制剂）会干扰左甲状腺素的吸收，因此不应在 LT4 片给药前后 2 ~ 4 小时内服用这些药物。 2. 连续鼻胃管管饲会干扰甲状腺激素的吸收，使用管饲的甲状腺功能减退患者应在 LT4 片给药前后中断至少 30 ~ 60 分钟。 3. 核桃及核桃食品、大豆粉、棉籽粕等食物会阻碍左旋甲状腺素的吸收，因此不应与药物同时食用。 4. 甲状腺激素主要在小肠中被吸收，因此，小肠疾病（如乳糜泻）和患者年龄影响 LT4 片剂的吸收。 5. 液体 LT4 制剂，对于有吸收不良问题的患者，如患有乳糜泻、幽门螺杆菌感染、乳糖不耐受、炎症性肠病、萎缩性胃炎或减肥手术后状态的患者，使用液体 LT4 制剂可能比 LT4 片剂更有效。 6. 软凝胶 LT4 制剂，适应于吸收不良患者，试验发现其效果与液体 LT4 制剂的治疗效果基本一致。 7. 对于液体和软凝胶 LT4 制剂，药物成本通常是使用的限制因素。对于那些没有吸收不良的人来说，任何一种形式的 LT4 制剂都足够达到满意的治疗效果。 8. 通常建议甲状腺功能减退患者在每天早餐前服用一次甲状腺激素片，给药 2 ~ 4 小时后进食、服用其它药物。 9. 尽管通常建议在早上早餐前服用甲状腺激素，但睡前给药的研究表明，如果在晚餐后 3 小时或更晚的时间服用甲状腺激素的话，LT4 吸收的稳定性也是可以接受的。 参考文献（上下滑动查看） |
|
|
