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翻译：王伟功、姜永强 整理：王伟功 继上篇动脉系统之后，这一站来到了静脉系统，由于书本第四章及第五章均为静脉系统内容，故本篇笔记将其合二为一，分为上下篇，此为上篇，篇幅较长，错误难免，请各位同行批评指正！ 下面请大家背上思维的行囊，跟着我们一起翻越沟回，潜入脑池，穿越神经，来一场静脉的探险之旅吧！  脑的静脉系统在某种场合下，要比动脉重要，那么提起后颅窝的静脉，不知道各位闪现在脑海中的是什么静脉，岩静脉？基底静脉？...在笔者脑海里，首先闪现的是下面这位大佬：
他就是古罗马著名解剖学家Galen，大脑大静脉即以他的名字命名，所以又叫Galen静脉。当然与手术入路相关的静脉还有很多，比如枕下外侧乙状窦后入路中的岩静脉、幕下小脑上入路中的半球上静脉、膜髓帆入路中的小脑延髓裂静脉...笔者将试着结合各种资料进行归纳总结，建立系统的框架结构，帮助后续的学习和理解。 无论大脑还是小脑的静脉系统都是相互沟通的，同样，颅内颅外静脉系统也相互沟通，较为典型的颅内外静脉沟通的例子就“硬膜外神经轴间隙（Extradural Neural Axis Compartment，EDNAC）”，此概念由Parkinson教授在1987年与Dolenc教授谈论海绵窦时所提及并于2000年正式提出并发表[1,2]。EDNAC的定义是[3,4]：EDNAC是一个位于颅底的硬膜的脑膜层与骨膜层之间的富含脂肪-静脉的区域，它沿着神经轴从眼眶一直延伸至尾骨，此间隙主要内含无瓣膜的静脉，静脉血可以在其中朝任意方向自由流动，另外还有动脉以及神经从中通过。那为什么同样是位于两层硬膜之间的上矢状窦、岩上窦、横窦、岩下窦等不能算作EDNAC呢？因为这些窦内并未含脂肪组织[5]。EDNAC分为4段，分别为眼眶段、海绵窦段、斜坡段以及脊柱段。至于每段的界限以及内容物等，大家可参考文献：《Clinical Anatomy of the Extradural Neural Axis Compartment: A Literature Review》，这里不再赘述，理解EDNAC有助于理解枕下海绵窦等结构，以及如何术中无损暴露椎动脉V3段等。
模式图：描述了EDNAC结构从眼眶至海绵窦，再到枕骨基底部静脉丛（Breschet’s veins）至椎静脉丛（Batson’s veins ）的延续，第3、第4对颅神经从中颅窝穿过海绵窦，第5、第6对颅神经从后颅窝穿过海绵窦。 参考文献： 1.Parkinson D. Extradural neural axis compartment. J Neurosurg. 2000;92:585-588. 2. Parkinson D. History of the extradural neural axis compartment. Surg Neurol. 2000;54:422-431. 3.Keller J, Leach J, Van Loveren H, Aziz KA, Froelich S. Venous anatomy of the lateral sellar compartment. In: Dolenc VV, Rogers L, eds. Cavernous Sinus. Vienna, Austria: Springer; 2009: 35-51. 4. Bernard F, Zemmoura I, Cottier JP, Fournier H-D, Terrier L-M, Velut S. The interperiosteodural concept applied to the jugular foramen and its compartmentalization. J Neurosurg. 2018;129: 770-778. 5.Han H, Deng X, Fong AHY, Zhang M. Dural entrance of the bridging vein in the middle cranial fossa: a novel classification of the cerebral veins for preoperative planning. Oper Neurosurg. 2010;67: ONS9-ONS15. 18. 与Rhoton教授的分类类似，Matsushima教授将后颅窝的静脉统一分为4个系，分别为：浅静脉、深静脉、脑干静脉及桥静脉，按照“三分法”原则，又可分为幕面、岩面及枕面。每个面内隐藏着三个小脑-脑干裂隙，那么位于小脑表面的静脉称为浅静脉，位于三个裂隙内的静脉称为深静脉，但小脑脑桥裂并未被作者归为深静脉系，原因在于此裂较为表浅，不过Rhoton教授依然将其归为深静脉系。总体框架笔者总结为下图：
后面我们将一一展开讨论。 笔者注： 说到神经或者血管的解剖，胚胎发育学是一定不能忽略的一部分，它帮我们理解血管来源、形态、变异等诸多方面，也为后面的后颅窝的静脉引流分型打下基础，简单谈一谈： 静脉发育的理论建立和完善，离不开Streeter和Paget两位巨匠的极大贡献： （左：George Linius Streeter，右：Dorcas Hager Padget） 神经管闭合后便处于致密的原始脑膜的包围中，原始脑膜（meninx primitiva）虽叫脑膜，但其实是早期动静脉血管网，想象一张渔网裹在水泥管道的外面，这张渔网便是原始脑膜，而水泥管道便是神经管，有些血管丛陷入神经管内形成脉络丛血管，也是最早的跟中枢神经系统有关的血管。薄薄的外面的神经管引流静脉呈离心性引流，而里面的脉络丛血管则是向心性引流，随着胚胎的不断发育，原始脑膜开始相互融合形成将来的硬膜窦，早期的神经组织表面的静脉管道也开始出现，它们便是将来的桥静脉，还有一些原始脑膜随着脑和颅骨的发育逐渐退化；横窦和乙状窦的早期成熟是由脑干结构的发育决定的，而不是由之后发育的相对缓慢的新皮质决定的。发育后期形成的动静脉通道（例如窦汇和基底静脉）比早期形成的通道更容易发生变异。基底节和其他深层结构的发育导致了成对的大脑内静脉系统的出现，该系统以向心方式向原始的Markowski静脉（一个引流脉络丛的、位于神经管背侧中线的、单独存在的桥静脉，是Galen静脉的前体）引流[1]，其末端部分即为著名的Galen静脉。新皮质的快速生长导致了粗大的表面静脉通道的出现，如耳熟能详的以各路大神名字命名的Rolando静脉、Trolard静脉、Labbe静脉和Sylvian静脉等[2]（参考下图）。浅静脉和深静脉系统之间保持平衡，以深部白质为 '分水岭'。深浅静脉之间若平衡打破将导致各种血管类病变，比如“发育性静脉异常”等。
然后我们进入胚胎发育的环节，参考目前主流的胚胎发育理论，笔者引自Paget的经典文献[3]，这里重点看看后颅窝的静脉窦是怎么形成的，图片较多，请耐心看完*：
在冠臀长约 5 mm时，包裹着发育中大脑的原始脑膜融合形成前、中、后三个硬膜丛（Dural Plexus），其与三个脑泡相对应。大脑由成对的原始头窦(Primary Head Sinus)引流。这个阶段的前脑相对较小，还没有深静脉引流。
在 10mm时，有一个原始的边缘窦（Primary Marginal Sinus）。前中硬膜丛开始“勾搭”在一起，建立了侧枝引流，端脑的发育还不足以形成更广泛的窦系统，但现在已经有了原始端脑静脉(Telencephalic Vein)。原始上颌静脉(Primary Maxillar Vein)最终将发育成海绵窦(Cavernous Sinus)。 整个引流系统都被引入位于耳泡腹侧的原始头窦。
在14mm时，耳泡明显变大。端脑最早的窦是边缘窦。可以看到正在发育的端脑静脉（黑色标线），它向后引流，而不进入未来的海绵窦。端脑（Telencephalon）没有中线窦结构，与其他两个囊泡相比，端脑非常小，后颅窝的窦哪去了呢，别急，还没演化出来。
在18mm时，发生了许多重要的演化，耳泡的生长将原始头窦分出的中硬脑膜丛（红色）和颈内静脉（Internal Jugular Vein）及后硬脑膜丛隔开，这种“棒打鸳鸯”并不能将两个硬膜丛隔开，相反，在耳泡背侧二者偷偷地“勾搭”在一起，形成了侧枝吻合，诞生出了爱的“结晶”，这便是后颅窝的初级乙状窦(Sigmoid Sinus)（橙色）。另外中硬膜丛还“怀着二胎”——原始横窦（Primary Transverse Sinus），这样乙状窦、横窦和颈内静脉连接在一起。 再将视线转向端脑，此时两侧边缘窦及其发出的静脉丛逐渐向中间靠拢，形成矢状丛（Sagital plexus），这便是将来的上矢状窦。端脑静脉引流半球外侧，此时演化形成了后颅窝的小脑幕窦（Tentorial Sinus）和大脑中静脉（Cerebral Middle Vein ）。脉络丛的发育导致了深静脉系统的出现，分别为腹侧的间脑静脉和背侧的Markowski静脉（演化出未来的大脑内静脉和Galen静脉以及直窦）这里仅以原始直窦的形式示意。
24mm时，前中硬膜丛融合在一起，形成幕yu丛（Tentorial Plexus）
32mm时，大脑中静脉通过幕窦引流入边缘窦及横窦内，幕窦后期逐渐萎缩，近端变成了蝶顶窦（Breschet’s Sinus），引流不清晰的脑膜中静脉，此时海绵窦还未引流颅内区域，只是引流眼眶、面部等，并与岩下窦相连，以后蝶顶窦再与海绵窦相连。前硬膜丛一直存在到很晚的时期；由此产生的主要静脉通道最终会形成窦汇。由于这一过程发生得较晚，因此会导致窦汇形态的许多变化，包括经常出现多个上矢状窦样通道通向窦汇、多通道、上矢状窦远端偏离中线等，当然这也是后面我们将要说的幕窦的引流为什么会分成多种类型的根本所在。
在冠臀长80mm时，窦汇已基本形成，大脑内静脉系统也是如此。仍在发育中的基底静脉（Basal Vein）是由端脑、间脑和中脑静脉共同构成的静脉丛，连接脉络丛下静脉，间脑腹侧和背侧静脉以及中脑静脉，它的发育说明了一个反复出现的形式，即刚开始断开的横向的静脉通道之间会出现纵向的吻合，这些也是成人基底静脉引流的多种变化的原因。 脑血管的胚胎发育学知识是有趣的，同时也是复杂的，本篇所列出的发育学知识还只是大体简化版，无法也无能力充分展开叙述，实乃冰山一角，只为勾起对后颅窝静脉系统学习的兴趣，详细理论请参考各类发育学文献及书籍。 参考资料： [1]Raybaud C. Normal and abnormal embryology and development of the intracranial vascular system. Neurosurg Clin N Am. 2010 Jul;21(3):399-426. [2]Benner D, Hendricks BK, Benet A, Lawton MT. Eponyms in Vascular Neurosurgery: Comprehensive Review of 18 Veins. World Neurosurg. 2021 Jul;151:190-200. [3]PADGET DH. The cranial venous system in man in reference to development, adult configuration, and relation to the arteries. Am J Anat. 1956 May;98(3):307-55. *:https:///venous-brain-anatomy/cerebral-venous-embryology-development-and-variations/  前面说了那么多，现在终于来到了各论部分，首先说小脑的上表面，即幕面，幕面分为浅静脉及深静脉系，我们分开来说。 浅静脉系包括纵行组和横行组，横行组一般走行在小脑的裂内，相对隐藏，最重要的就是后斜裂静脉。纵行组包括中线部位的上蚓静脉和外侧部的半球上静脉，上蚓静脉向上越过山顶汇入小脑中脑裂静脉，有时上蚓静脉会分为两组，一个是山顶上静脉，引流方向朝向Galen静脉，另一个是山坡静脉，引流方向朝向窦汇。半球上静脉又可分为前组和后组，前组朝向山顶汇入上蚓静脉，而后组引流小脑幕面后内侧部分，与枕面而来的下蚓静脉形成桥静脉汇入小脑幕窦。 深静脉系就是小脑中脑裂静脉，其从小脑中脑裂内穿出，引流小脑白质、小脑上脚和深部核团。两侧小脑上脚静脉在小舌前方汇合形成一支小脑中脑裂静脉，它在四叠体池内，中央小叶的前方，跟上蚓静脉汇合进入Galen静脉，偶尔两支静脉可以各自独立地汇入Galen静脉，Huang YP称之为小脑中央浅静脉。小脑中脑裂静脉偶尔也可向外通过小脑上脚静脉与中脑外侧静脉形成吻合，并一同汇入岩上窦（图4.2）。
图4.2 说到小脑中脑裂静脉，a.k.a.小脑中央前静脉，这是单独的一根静脉，具有自己的特征性，在前后位血管造影上，呈现特征的“人”字形或倒“V”形外观，参考下图（图片转自https://，这个网站是个不可多得的学习脑血管解剖的利器！强烈推荐！）：
C:小脑中脑裂静脉；D：小脑上脚静脉；X：半球下静脉；U：扁桃体后上静脉；V：下蚓静脉；T：扁桃体后下静脉；Ab：山顶上静脉 了解这条静脉到底有什么用？首先它具有特征性外观，其次它走行在小脑中脑裂内，向上进入四叠体池...怎么样？这样是不是推断出四叠体板及小脑中脑裂的位置了？那第四脑室的顶部也是小脑中脑裂静脉的下部，周围的神经结构全部了然于胸... 原著作者并未将岩面的静脉其分为深、浅两系，原因是小脑脑桥裂较为表浅，而是将其分为三支主要的静脉。这点与Rhoton的分类略有不同。 第一条：小脑中脚静脉，此静脉由延髓外侧静脉及桥延沟静脉汇合而成，汇入点在前庭蜗神经的发出点附近，小脑中脚静脉通畅走行在第7、第8对颅神经之间或者第8对颅神经及绒球之间，参考下图 第二条：岩裂静脉，顾名思义，岩裂静脉从岩裂内发出后与小脑中脚静脉汇合加入小脑桥脑裂静脉 第三条：小脑桥脑裂静脉，此静脉在绒球上方接收来自小脑中脚静脉、岩裂静脉、小脑延髓列静脉，半球前静脉，前外侧缘静脉的引流，最终形成总干汇入岩上窦，是岩上静脉的最大的一支主干。此静脉同样为一重要的解剖标志，其常常与小脑中脑裂的上唇平行走行。 笔者注： 有人将小脑延髓裂静脉称为外侧隐窝静脉的水平部，或小脑延髓裂部，而小脑桥脑裂静脉称为外侧隐窝静脉的外侧部，或者小脑桥脑裂部，很拗口，笔者建议从神经外科医生角度，当采用Rhoton教授的命名方式，简单，对临床有指导意义。 最后一个面了，此面同样分为浅静脉系和深静脉系， 浅静脉系包括下蚓静脉和半球下静脉。 成对的下蚓静脉分别在两侧蚓旁沟内向上内走行，向上直接或经短的幕窦终于直窦、横窦或窦汇，而下蚓静脉又有两个属支，即扁桃体后上静脉及扁桃体后下静脉，参考下图：
所有的枕面半球部的引流静脉都可称为半球下静脉，同样，它包括两种类型，纵行和斜行。大部分纵行静脉向上跨越半球后外侧缘与半球上静脉在后斜裂附近汇合形成桥静脉。那么斜行静脉一般走行在小脑的裂内，其有两种引流方式，一是向下外侧与进入岩部引流，二是向上内侧加入下蚓静脉引流至窦汇。小脑枕面最大的裂是水平裂，当然最大的斜行静脉就是水平裂静脉。 再说说深静脉，枕面隐藏着小脑延髓裂，那根据命名原则，裂里的深静脉即为小脑延髓裂静脉，它引流四脑室的顶壁，下髓帆，脉络膜以及小脑齿状核。 小脑延髓裂内还有一个静脉，常被忽略，叫小脑下脚静脉，它平行第四脑室下外侧缘走行，向上加入小脑脑桥裂静脉或者小脑中脚静脉，向下与对侧小脑下脚静脉汇合于闩部下方，形成一个单一的静脉，叫延髓后静脉，参考下图：
话不多说，先上图：
脑干静脉具有纵横交通的特点，抓住这一点让脑干静脉的学习有迹可循，学习起来也相对简单，在此依然引用https:///上的脑干静脉模式图（下图）：
1：Galen静脉； 2：Rosenthal基底静脉（成对）； 3：中脑前静脉、脑桥前静脉、延髓前静脉组成的静脉通道； 4：中脑外侧静脉； 5：岩静脉，箭头指向岩上窦； 6：脑桥外侧静脉、延髓外侧静脉通道； 7：小脑中央前静脉（小脑中脑裂静脉）； 8：脚间窝静脉（后交通静脉）； 9：桥横静脉或桥脑中脑沟静脉； 10：桥髓沟静脉； 11：横向静脉； 12：下蚓静脉（通过扁桃体静脉与桥髓沟静脉相连）； 13：上蚓静脉 现在，让我们发挥想象力，先把脑干想象成一个圆柱体，其表面有静脉，就像一个鸟笼。圆柱体的前缘是桥脑中脑前、延髓前、脊髓前静脉连线。这是同一条通道，根据相邻的大脑结构和来源的不同而有不同的名称，通常是不连续的。外侧表面主要是中脑外侧静脉，它与岩静脉相连，将基底静脉与岩上窦连接起来。中脑外侧静脉是一直存在的最重要的静脉通道之一。理论上，它与脑桥外侧静脉和延髓外侧静脉相连，但这两条静脉通常非常细小。中脑外侧静脉、脑桥外侧静脉和延髓外侧静脉共同构成了脑干的外侧纵向静脉通道。脑干的后表面就有点孤单了。它主要由小脑中央前静脉（又叫小脑中脑裂静脉）构成。虽然它的大部分静脉引流来自小脑（沿前上蚓部表面走行），但它可能通过一系列横向静脉与中脑、脑桥、延髓外侧静脉纵行通道相连，因此在一定程度上参与了脑干的引流。 上述三条主要的纵向静脉通道由一系列横向静脉连接，这些静脉或多或少呈轴面走行。在顶部，脚间静脉连接双侧中脑外侧静脉。在中部，桥横静脉（有时位于桥脑中脑沟，有时位于桥脑中部，根据标本的不同，实际这两个地方均可出现）可连接中脑前静脉、中脑外侧静脉和前中央静脉。在下部，桥髓沟静脉可能是一条更明显的静脉通道，在其同名的沟内走行。说了这么多，在实践中你会发现这些静脉中有几条是相对主要的，而其余的则很小，在血管造影中是看不到的。同样，静脉网络是一个高度可变的通道网格，其中一些由于相对明显而被命名，从而被重视，这一点无论如何强调都不为过，因此，了解静脉、静脉窦和动脉之间的关系有助于确定这些通道相对于毗邻的脑组织结构的位置。 最后我们再看看Matsushima教授怎么描述脑干静脉的： 脑干上有两种静脉，横静脉和纵静脉 脑干上的横静脉包括桥脑中脑沟静脉、桥延沟静脉以及一些桥脑横静脉，桥横静脉穿过桥脑前表面，其中大部分引流入岩上静脉，靠近Meckel’s 囊。这些静脉常与 CN V 相接触，可引起三叉神经痛。 脑干上的纵向静脉包扩桥脑延髓前正中静脉、小脑中脚静脉和延髓外侧静脉。延髓前中静脉在中线或靠近中线的脑桥和延髓的前表面走行，延髓外侧静脉走行在橄榄后沟内，最后这些静脉引入Meckel’s 囊附近的岩上窦，参考下图：
上篇结束，下篇预告：《后颅窝的桥静脉》，敬请期待！ |
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