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终末期心力衰竭患者的年死亡率高达50%。对于此类患者，除心脏移植外，左心室辅助装置（LVAD，俗称人工心脏）亦可延长其生存时间并改善生活质量。 近十年，人工心脏设计工艺不断改进，特别是全磁悬浮持续流技术出现后，2年生存率高达84.5%，可与心脏移植术相媲美，但目前仍不可避免术后早期及远期并发症出现。 我国已有四款心室辅助装置先后上市，分别是：2019年重庆永仁心EVAHEARTⅠ、2021年苏州同心CH-VAD、2022年航天泰心HeartCon（天津）、2023年深圳核心Corheart6。 截至2023年3月，全国已经有70家医院共完成363例植入式心室辅助装置的应用，其中2021年后心室辅助装置植入数量快速增长。 近期，中国心室辅助装置专家共识委员会组织专家，参考欧美国家近年来LVAD植入术前评估与管理的理论基础，结合我国的实际情况和临床经验，制定了中国人工心脏候选者术前评估与管理专家共识。 适应证和禁忌证 主要适应证为终末期心力衰竭美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会（INTERMACS）分级 1~4 级的患者。 适应证(1)～(3)条均需满足： (1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因，不能耐受神经内分泌拮抗剂（如：RASi/ARNI、醛固酮受体拮抗剂）类药物治疗，或虽已经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲb～Ⅳ级）。 (2)LVEF≤30%。 (3)至少符合以下一项标准： ①12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院：依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期机械辅助支持； ②心原性因素导致运动能力明显减低，表现为不能运动，或心肺运动试验量Peak VO2＜14 ml/(kg·min)或小于预测值的50%，或6MWT＜300 m； ③低心输出量而引起的终末脏器进行性恶化。 绝对禁忌证： (1)不能耐受长期口服抗凝药物(香豆素类维生素K拮抗剂)治疗。 (2)败血症或全身活动性感染。 (3)孤立性右心室功能不全。 (4)某些结构性心脏病不能或不愿接受手术治疗加以纠正：重度主动脉瓣关闭不全；或主动脉瓣机械瓣置入术后，不能或不愿意接受手术更换生物瓣膜；或重度二尖瓣狭窄。 (5)严重的终末脏器功能不全：严重不可逆的肝功能不全；严重的非心原性肾脏疾病伴不可逆的肾功能不全。 (6)严重的神经-精神疾病、社会心理问题预计不能正常管理维护LVAD设备：严重不可逆的神经系统疾病或损伤；或药物不能控制的精神障碍；或严重的认知障碍；或痴呆；或不愿意终止的药物滥用。 (7)非心脏原因导致生存期＜1年的疾病。 相对禁忌证： (1)年龄＞80岁。 (2)严重的呼吸系统疾病：包括严重的阻塞性或限制性肺疾病，晚期特发性肺间质纤维化。 (3)严重外周血管病变。 (4)长期肾脏替代治疗。 (5)恶液质。 (6)社会家庭支持严重不足。 人工心脏的应用场景 LVAD研制初期主要应用于移植前过渡治疗（bridge to transplantation，BTT）或候选前过渡治疗（bridge to candidacy，BTC）。 随着医疗技术的进展和新产品的问世，该技术应用范围扩展到永久性支持治疗（destination therapy，DT）。 据统计，2020年已有近80%的患者以永久性支持治疗为目的植入LVAD。 此外，少数患者（2.7%）因心脏功能恢复可撤除LVAD支持，即恢复前过渡治疗（bridge to recovery，BTR），见表1。
终末期心衰的判断 针对心力衰竭患者，首先需根据其症状与体征进行NYHA心功能分级；随后应用美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）分期标准结合患者的病史、实验室及影像学检查、治疗措施等信息，明确心力衰竭发展至何阶段。 针对终末期（D期）患者，应进一步按照病情严重程度进行INTERMACS分级（表2），此分级为指导LVAD适应证与植入时机提供重要依据。
注：INTERMACS：美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会 根据2021年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊断及治疗指南中终末期心力衰竭定义“I-NEED HELP”最佳植入时机标准，终末期心力衰竭具备以下特征： （1）因心力衰竭反复住院。 （2）不能耐受以指南为导向的药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物。 （3）正性肌力药物依赖。 （4）终末脏器灌注不足。 （5）心原性原因导致运动能力明显降低或丧失。 （6）超声心动图检查可提示左心室极度扩张（＞80 mm）、中重度二尖瓣关闭不全或肺动脉高压，尤其射血分数降低的心力衰竭患者，右心室功能降低是其进入终末期的重要表现。 （7）有创血液动力学监测可提示组织灌注不良伴心脏指数（CI）降低或明显充血伴右心房或肺毛细血管楔压（PCWP）升高，以及尽管积极应用静脉利尿剂治疗仍无法缓解充血，是预后不良的重要预测因素。CI<2.2 L/（min·m2）是心原性休克的诊断标准，但不是LVAD植入适应证的必要条件。 LVAD植入时机的选择 INTERMACS分级2~4级为植入LVAD的最佳时机。 INTERMACS分级1级不是手术禁忌证，但效果明显劣 2、3级，术后风险极大，此类患者应首选短期机械辅助支持（TCS）治疗，如症状改善，未出现终末期脏器不可逆损伤，再考虑评估LVAD治疗。 是否将适应证扩展到INTERMACS分级5~7级尚无定论，但对此类人群需个体化权衡风险与获益，同时密切随诊，INTERMACS分级5~6级合并高危因素的患者，可根据具体情况评估LVAD治疗（图1）。
LVAD候选者的术前评估 心脏及血管系统评估：包括心脏结构与功能、冠状动脉及心肌存活情况、血液动力学、心电学、体力活动能力、外周血管及大血管评估，重点评估是否存在右心功能衰竭、肺动脉高压、房颤、室性心律失常、心脏储备能力、严重外周血管病变。 非心血管系统评估 一般状况： （1）高龄是LVAD植入术后不良预后的独立危险因素，但不是禁忌证。 （2）体表面积（BSA）是选择植入LVAD类型的重要参考。我国目前已经上市或正在进行临床试验的LVAD所需BSA如下：CH-VAD（ 苏州同心）的BSA>1.2 m2，EVAHEART Ⅰ（重庆永仁心 ）的BSA>1.4 m2，HeartCon（ 航天泰心，天津）的BSA>1.2 m2，Corheart 6（深圳核心）的BSA>1.0 m2；欧美的HeartMate 3（雅培，美国）和HeartWare（美敦力，美国 ）要求 BSA>1.2 m2。 （3）衰弱是选择患者时需考虑的重要因素。尽管不是植入LVAD禁忌证，但可导致术后机械通气支持时间延长、住院时间延长及远期死亡率增高。 呼吸系统： （1）慢性肺病可导致LVAD植入术后机械通气时间延长、术后并发症及死亡率增高。 （2）经过强化抗心力衰竭治疗后，如果患者合并慢性阻塞性肺疾病，1秒用力呼气量占用力肺活量比值，即1秒率＜40% 是植入LVAD的相对禁忌证；如果1秒用力呼气量、用力肺活量或一氧化碳弥散能力均小于预测值的50%，需慎重考虑植入 LVAD 治疗。 肾脏： （1）不可逆的原发性肾脏疾病是植入LVAD的禁忌证；肾功能轻度受损[eGFR＞ 60 ml/（min·1.73 m2）] 不增加术后死亡率；肾功能中度受损 [eGFR 波动在 30~60 ml/（min·1.73 m2）]会增加总体风险，也需仔细评估。 （2）长期肾脏替代治疗为禁忌证。 肝脏： （1）对于慢性肝损伤患者，总胆红素＞3 mg/dl、肝硬化或终末期慢性肝病预后模型评分（chronic model for end-stage liver disease score，MELD）＞17 分均为LVAD植入术的禁忌证。总胆红素1~3 mg/dl 增加术后整体风险，评估时需综合考虑。 （2）急性肝损伤患者，经过积极治疗后总胆红素仍无改善且大于3 mg/dl为手术相对禁忌证；而总胆红素升高超过48 h，波动在1~3 mg/dl，即使伴有谷丙转氨酶异常升高，也仅轻度增加 LVAD术后风险。 （3）晚期肝病患者易合并凝血功能障碍、免疫功能低下，肝功能受损越严重，术后出血及死亡风险将明显增加。 胃肠道：所有患者均应详细询问病史了解有无消化道出血情况，并行血常规及便潜血检查。如果患者合并小细胞低色素贫血或胃肠道肿瘤，则需更全面地评估胃肠道，必要时需行胃肠镜检查。年龄超过50岁的患者如果便潜血阳性，建议行胃肠镜检查。 血液系统与凝血功能： （1）有严重出血倾向、存在长期抗凝禁忌者是LVAD植入的禁忌证。 （2）如存在出血或血栓形成倾向，需慎重考虑。 神经 - 精神、社会心理、依从性： （1）神经系统和心理社会学评估是LVAD植入术前评估的重要组成部分。 （2）严重不可逆的神经系统疾病、不能用药物控制的精神障碍、严重认知功能障碍、不能终止的药物滥用均为LVAD植入术禁忌证。 （3）大多数神经系统疾病、心理障碍以及物质滥用、既往治疗依从性欠佳、社会支持度缺乏等问题为LVAD的相对禁忌证。 营养、内分泌、代谢状态： （1）营养不良、BMI过高（≥ 35 kg/m2）或过低（＜ 22 kg/m2）、低T3综合征均与LVAD术后不良事件相关。 （2）糖尿病合并严重终末器官并发症列为手术禁忌证。 感染：败血症或活动性感染是手术禁忌证。 肿瘤：恶性肿瘤且生存期不足1年为手术禁忌证。 妊娠：所有育龄期女性候选者均需行尿妊娠或血妊娠试验，所有育龄期女性均需避孕。 候选者术前状态优化 LVAD候选者心泵功能明显低下，低心输出量导致的终末脏器功能障碍比较常见。故治疗目标为： （1） 稳定血液动力学状态，提高心输出量，减少液体潴留，维护终末脏器灌注和功能； （2）优化右心功能； （3）纠正导致心力衰竭加重的诱因； （4）预防血栓栓塞； （5）合理的营养支持，为LVAD手术做好充分准备。优化并不代表正常化，为了实现这些目标，通常需要药物和非药物相结合的措施来干预。 血液动力学状态调整：急性心力衰竭患者血液动力学分为干暖、干冷、湿暖、湿冷 4 种临床表型，其治疗原则见图2。
容量管理： （1）伴有低钠血症与利尿剂抵抗的体液潴留是终末期心力衰竭常见的临床表现。限制液体摄入是通常会采取的措施，但针对终末期心力衰竭目前尚无有力证据支持。 （2）利尿剂仍是此阶段患者的一线用药，首选袢利尿剂；对于顽固性水肿或低钠血症者联合使用血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦 ）可有效地排出自由水；保钾利尿剂效果最弱，增大剂量（螺内酯 50~100 mg/d）可达到利尿作用。 （3）难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗：液体复苏后仍然少尿；严重高钾血症（血钾≥6.5 mmol/L）；严重酸中毒pH值≤7.2；血尿素氮≥25 mmol/L（150 mg/dl），血肌酐＞300 mmol/L（3.4 mg/dl）。 短期机械辅助支持：在晚期心力衰竭患者中，短期机械辅助支持适用于心原性休克，作为过渡到LVAD的桥梁，一般支持数天至数周，促进心脏以及其他器官，如肾脏、肝脏和脑等器官组织恢复，包括：主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜氧合（ECMO）、TandemHeart 经皮心室辅助装置、Impella 心室支持系统及 CentriMag 循环支持系统等辅助装置。 指南导向的药物治疗： （1）终末期心力衰竭的重要特征之一是由于低血压、低灌注或肾功能不全而导致不能耐受神经激素调节剂，而SGLT2抑制剂未显示与使用神经激素拮抗剂（低血压、心动过缓和高钾血症 ）相关的不良反应， 显示其在晚期心力衰竭治疗中有特殊优势。 （2）对于即将接受LVAD治疗的终末期心力衰竭患者，ARNI/ACEI/ARB/MRA为非必须应用的药物，如果血液动力学不稳定（收缩压＜85 mmHg，心率＜50次/min）,血钾＞5.5 mmol/L或严重肾功能不全时，应停止使用。 （3）如果能够耐受，β受体阻滞剂在急性心力衰竭患者中可继续使用，但并发心原性休克时应立即停用。其他情况如需调整β受体阻滞剂剂量，注意谨慎缓慢地递减剂量。 心脏及心脏外合并症的治疗：术前如有心律失常、右心功能不全、呼吸系统疾病、肾功能不全、 肝功能不全、糖尿病、脑卒中、 甲状腺功能紊乱、衰弱或营养不良、感染、神经精神功能及心理障碍等情况，应积极进行干预或控制。 另外， 一般性治疗包括去除心力衰竭诱发因素，调生活方式如低脂饮食，戒烟、戒酒等。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。 来源： |
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