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*仅供医学专业人士阅读参考 一波三折的医学故事 来了个发热患者，是心肌炎吗？ 37岁女子，傍晚时分，在丈夫陪同下来到急诊。 没等医生开口，她自己就告诉医生，说自己这几天都有发烧，浑身没力气，周身不舒服。在楼下买了些感冒药吃，能短暂退烧，但很快又烧起来了.....很难受。 在家有没有量过体温？最高体温多少？急诊科老马医生问她，同时让护士给她重新测量一次体温。 量了，39°C最高。病人皱着眉头说，口有些发干，估计没怎么喝水。她丈夫也附和，说吃了好几次感冒药，效果都不好，明天我们还准备去外地旅游的，看样子旅游计划要泡汤了。他耸耸肩，显得有点失望。 这会还准备旅游啊，先顾好身体吧。老马医生没好气地说。 做个心电图、拍个胸片、抽个血，等下门口右边缴费就去抽血检查。老马给病人快速听诊了双肺和心脏后，没发现太大异常，加上急诊科这时候很多病人，想着这是个普通感冒，赶紧打发了再说。 要做这么多检查么？患者惊讶地问。 这是最基本的，一点不多。老马抬起头，微微笑了笑。你发烧这么多天，可能会有细菌感染，化验个血常规、肝肾功能还是必要的。心电图是为了看有没有心脏的问题，比如心肌炎，心肌损伤等等，物美价廉，20多块钱。胸片是必不可少的，万一你有肺炎，抗生素是必不可少的，胸片是诊断肺炎的金标准，没有胸片，我不敢给你诊断肺炎。 换了平时，老马可没那么多功夫解释这么多。但今天急诊太忙了，如果不解释清楚，患者一旦拖沓或者质疑起来，效率就会低许多。 患者听老马解释后，基本理解了。便出门缴费去了。走之前拿出了腋窝下的体温计，老马一瞧，38.9°C。嗯，还是发烧的，要多喝点水，实在不行我就给你补点液。 先去检查吧。老马催她。 等她检查回来后，老马又看了好几个病人了。跑了一圈后，病人似乎有些疲惫，一屁股坐在凳子上，微微喘气。 老马敏锐地意识到了这个小细节。问她，平时有经常运动么，体力如何。 病人告诉老马，平时也不怎么运动，偶尔会跑跑步、打打羽毛球。她大概是意识到老马的担忧了，指着自己的胸口，说现在感觉有点胸闷，但不是太严重。 老马打开电脑，看到患者的检查结果已经上传过来了。胸片还好，没有明显炎症。患者不是肺炎。心电图也没什么，就是心率偏快一点，101次/分。抽血结果还没出。 发热的病人心率偏快些，这是很正常的。但患者觉得有些胸闷，这就让老马不得不警惕了。急诊科每年都有心肌炎误诊为感冒的患者，极个别可能还会猝死，这已经是血的教训了。稍微让老马安慰的是，患者的心电图基本还是正常的。但是心电图没看到明显异常，无法彻底排除心肌炎。 各项检查均无果，先行送入科室检查 老马拿出听诊器，重新给患者仔细听诊，实在没听到任何异常，才总算放心。 后来血检结果出来了，白细胞计数显著升高，18x109/L，这是肯定有问题的了，老马暗自思忖。普通病毒性感冒，绝少会有白细胞这么高的。 患者有发热几天，而且血白细胞这么高，这是肯定存在感染的。但到底是哪里来的感染呢？是呼吸道么？胸片没看到异常啊，而且患者没有明显的咳嗽、咳痰，所以考虑肺炎是依据不足的。如果不是呼吸道感染，那会是哪里？泌尿道感染么？女性的尿道很短，很容易感染，但如果是尿道感染，应该会有明显的尿频、尿急、尿痛等表现。她也没有，似乎也不大支持。 为了进一步排除有没有泌尿道感染，老马还让患者留了尿液检查，顺手还做了腹部B超。 结果都没看到。 患者是个感染，但不是肺炎，不是泌尿道感染，不是胆囊炎.....这些常见的感染灶都不是，那会是哪里来的感染呢？老马顾不上那么多了，稳妥起见，先收入院，慢慢详查。 急诊科是个打快枪的地方，一旦病情复杂，就应该交给住院部解决了。 患者听说要住院，不乐意了，说就不能在这里吊针治疗么，住院多麻烦。 老马解释说，你目前诊断不是特别清楚，我贸贸然给你用药是不对的，对你对我都是不负责的。而且，急诊看病医保没得报销，住院有的报销。你自己决定吧。 算了算了，那就住院吧。旅游啥的暂时也去不了，就当体检。患者老公在旁边安慰病人说。 患者都是这样的，身体有不舒服会来医院，但很多人都不想住院。 说通了患者，既然是发热原因不明，那就收入呼吸内科吧。呼吸内科是发热病人的集中营。 在呼吸科住院期间，给用了抗生素了。但患者仍然有发热，发热厉害的时候还会有寒战，浑身打哆嗦，看起来怪可怜的。患者丈夫抚摸着病人的鸭蛋脸，说实在不行，咱就换家医院吧，都住了2天了，还在发热。这技术不行。 科主任查房，一个细节让人脸色凝固 这天科主任查房，认真听取了这个病人的病史，认为有很多可疑之处。第一，患者发热原因不明，必须按照流程来做检查诊断，该做的一个都不能少，包括心脏彩超、风湿免疫方面检查、各种感染病原体化验，还有少见的病毒、支原体等等都不能漏掉。 总之一句话，全面铺网。 同时做个胸部CT吧，胸片有时候看不清楚，做CT放心一些。科主任告诉管床医生，然后低下头，认真给患者听了心肺。 就在此时，科主任的脸色凝固了，一动不动。在场的几个医生都莫名紧张起来。该不是主任发现了什么东西我们没发现的吧，看他脸色不大好看。 科主任沉着声音问，你们谁认真听过患者的心脏了吗，有没有杂音。 管床医生站了出来，说天天查房都有听，倒没发现太多异常啊。他说话的声音偏小，似乎有些胆怯了，主任既然这么问，肯定是有发现了。难道真的是自己听漏了。 科主任示意管床医生靠过来，再听听。 管床医生赶紧俯下身子，接过主任的听诊器，再认真听了起来。 该死！患者的心脏听诊区听到了吹风一样的杂音。这个声音传入管床医生的耳朵后，既让他兴奋，又让他害怕。兴奋是因为终于发现了问题。害怕是因为没在主任发现之前发现，而是在主任发现之后才发现，可能是自己大意了。 这个杂音起码都有III级了，不算轻微，一般都能听到的了。科主任说。言外之意，就是你们几个平时查房都干什么吃的，这么明显的杂音都漏掉了，这不是等着病人来闹事情吗。 副主任这时候接过话茬，帮管床医生说了一句，说昨天中午也听了，当时的确没听到这么明显的杂音。 科主任听副主任说完后，气也消了一半。如果真是这样，那就不是管床医生的问题了，可能杂音是在最近才出现的，之前可能没有。这是完全有可能的。 科主任当着病人的面说，你这个发热啊，不是肺炎，不是其他毛病，这可能是你的心脏瓣膜出现了问题，比如瓣膜有细菌感染，导致瓣膜关闭障碍，就会出现杂音。 科主任接着说，我们今天得给你安排做心脏彩超，好好看清楚。如果真是瓣膜有细菌感染，那就好办一些了，只要抗生素选择正确就没问题。 患者和家属本来已经对这里的医生失望了，但现在听到科主任这么一解释。又重新燃起了治疗的信心。表示同意马上就做心脏彩超。患者还说，难怪这两天胸口都有些闷，原来真的是心脏出了问题。 心脏彩超做了么？科主任问管床医生。 已经提交预约申请了，但还没约到。管床医生低声说。 那不行，今天必须做。等下我给彩超室打个电话，让他们开放绿色通道，先做我们这个病人。这个病，可拖不得啊。科主任语重心长地说。 管床医生之前也考虑到有这个可能性了，但当时听诊心脏没有杂音，而且做了一次血培养，到现在还没有报告阳性，估计是阴性可能性大了。如果真的是细菌入血，感染了心脏瓣膜，那是会引起反复、顽固发热的，而且也会听到心脏杂音，但如果当时心脏瓣膜病变还不厉害，那是完全有可能听不到杂音的。 科主任说到做到，马上给心脏彩超室的主任打了电话，说有个病人需要马上做心脏彩超的，望兄弟开恩，给个特权。彩超室的主任见呼吸科主任亲自发话了，也只有卖个人情，同意早上加塞一个彩超。 患者和家属也是感激涕零。本来说约了后天才能做的，没想到今天就能做了，不开心才怪。 一切准备妥当后，管床医生推了病人去彩超室。 结果出来了。心脏能听到杂音的原因也找到了，请问聪明的读者们，你猜出来是什么了吗？后续患者病情突然恶变，命悬一线的时刻又出现了让医生们心急如焚的紧急情况，到底发生了什么呢？ |
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