一文了解温里药附子的历代用量

附子始载于《神农本草经》，为乌头子根的加工品，其味辛、甘，有毒，归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效。历代医家皆视附子为临床要药，用之得当，效如桴鼓，立起沉疴。但附子毒性亦大，使医家在临床应用时颇为掣肘。

目前有关附子临床用量的文献以经验报道为主，在具体疾病、病证程度、附子的剂量、配伍及煎服法方面存在或多或少的差异。

有学者基于古今文献梳理了附子的历代临床用量，总结其用量规律，并对其中的内在原因进行探析，为临床更安全有效地应用附子提供一定参考。

选取中国知网建库至2021年7月发表的对东汉至今各个时期附子临床用量的研究结果，按历史朝代归纳附子的用量数据，具体用量情况如下。

以现行《药典》附子用量（3~15 g）为参照

①汉唐时期附子的最小用量较大，为6.9~13.8 g，其余时期的最小用量均在3 g上下波动。

②附子历代最大用量变化较大，汉唐时期附子最大用量较大，至宋代有较明显下降，金元明时期最大用量仍不大，至清代最大用量恢复至与汉唐时期相近，当代医家进一步提高了附子用量的上限。

③从最常用量来看，张仲景经方中附子的用量并不算大，唐代最常用量有所增加，宋金元明清时期的最常用量减少，当代用量有所增加。

④张仲景附子的最常用量并不大，最大用量也少于唐代及清代。按最大用量，汉唐时期重剂应用附子的情况并未在宋金元时期延续，反而呈现断崖式的下降。清代附子最大用量明显增长，且其增长之势在后世得到了延续与发展，当代附子的最大用量已达200 g，远高于任何一个历史时期。结合中医学发展历史，始于晚清的扶阳派在突破张仲景用量、重剂应用附子中发挥了重要的作用。同时期的扶阳派医家祝味菊医案中的附子最大用量及常用量明显高于著名经方家曹颖甫。

⑤从常用量范围来看，除唐代及金元时期外，大部分历史时期汤剂中附子的常用范围与《药典》规定范围接近。

根据所归纳的附子最常用量及常用量范围、最大用量、最小用量，结合古代文献及现代研究成果，对附子的历代用量规律进行归纳和分析。

最常用量大体遵循“汉唐大、宋金元明清小、当代增”的一般规律

附子作为经方常用药味之一，如前所述，其最常用量大体遵循“汉唐大、宋金元明清小，当代增”的主流方药用量规律。傅延龄教授对经方50味常用药物从汉代到当代的临床用量数据进行了统计，将这2000年历史按方药用量大小划分为4个时段：汉唐为“用量大、范围广”的“大汤剂”阶段，宋金元为“用量小、范围窄”的煮散剂阶段，明清和民国为“用量小、药味少”的“小汤剂”阶段，当代为“药味多、用量增”的“新大汤剂”阶段。

形成上述临床方药用量变化规律的原因是多方面的。如汉唐时期流行大汤方，与汉唐时期的气候寒冷、疫病流行、煎服方式、药材质量、湿度及加工精度、药味数量等皆有关系。

北宋开始盛行散剂，既与朝廷基于政治、经济、人口、宗教、市场交易与管理等方面的考量推行散剂有关，也与医家受疾病谱、医疗安全、医学教育模式及便于煎煮等因素影响选择散剂有关。宋金元医家“久用散剂，遂忘汤法”，汉唐大汤剂的大剂量因此被小剂量取代。明清主流剂型又恢复为汤剂，或因散剂用量过小及药材质量难以把控，但明清汤药用量仍远小于汉唐时期，这与宋元时期多用散剂的影响及医家用药经验有关。

历代常用量与现行《药典》规定范围接近

现行《药典》规定附子的用量范围为3~15 g，但部分医家在实际的临床应用中常超过此规定用量，这给临床用药带来很大的困扰。但综合最常用量及常用量范围，可以看出大部分附子用量在3~15 g范围内。

《药典》用量范围与历代医家常用量数值接近的原因有很多。综合古今文献，认为附子“1枚”作为非度量衡计量单位，对稳定附子用量的历代传承起到了重要作用。

张仲景应用附子的常用量并不大，无论生熟，最常用量为1枚，“生附子强人可服大附子1枚”。《外台秘要》中附子以“枚”为单位的共48次，其中“1枚”出现33次。查阅宋代《伤寒总病论》、金代《伤寒明理论》、清代《医理真传》等古籍，附子的最常用量亦沿用为“1枚”。当代医家对附子的重量进行了许多实物测量研究，汇总取均值后附子1枚重量为16.60 g，大者1枚为27.42 g，与附子的当代常用量上限亦接近。

综上，可以得出以下结论：

①附子“1枚”作为非度量衡单位，其重量并不精确，其具体数值或受品种、个体差异、采集、炮制等因素的影响。

②在汉唐时期及当代，附子的最常用量与附子“1枚”的重量密切相关；除金元时期外，从汉唐至当代，汤剂中附子常用量范围的上限与各时代附子“1枚”的重量也非常相近。

③附子的历代常用量数据统计亦佐证了现行《药典》用量范围作为附子临床常用量的安全性和有效性。对于一般情况下的轻证及慢病调理，既不必因担心附子毒性而弃之不用，也当遵循《药典》用量，切忌盲目大剂量使用附子。

重剂应用附子兴于晚清扶阳派，且在急危重症的救治中有一定影响力

清代附子的最大用量较宋金元时期有显著增长，且上限突破了汉唐时期的用量，其中扶阳派医家具有重要的推动作用。始于晚清的扶阳派以善用附子、重用附子为特色，如扶阳派创始人郑钦安所著方书所载的附子最大用量已达2两（74.6 g），后人认为其实际用量可达100 g、200 g，乃至更多。此用量可以说是史无前例，这是扶阳派的独创风格，也是后人议论较多之处。现代报道大剂量应用附子的医家已不止于扶阳派医家，最大量上限也进一步提高，阳亡急症、危在顷刻或病情较重时，重剂应用附子的合理性被许多医家认可。

无论是危重症的治疗，还是附子超《药典》的用量应用，都存在一定的潜在医疗风险。综合当今医疗环境、临床应用现状与研究程度，我们认为附子用量≥30 g或可视为重剂。如国医大师朱良春提出不同人对附子耐受性不一样，除危急情况之外，附子应当慎重，不妨先从小剂量开始，如无反应，可以逐渐递增，大致以30 g为度；国医大师李士懋应用炮附子的用量范围为5~90 g，初次用量一般不超过30 g；仝小林教授治疗危重疾病所导致的心肾阳衰欲脱者，附子可用至30~120 g；李可破格救心汤中附子的用量为30~200 g；火神派张存悌应用制附子20 g并不先煎，30 g以上先煎1 h，100 g以上先煎2 h。根据以上众医家的附子用量，结合临床经验，认为重剂附子能起沉疴，必要时可用至30 g以上，但要注意需从15 g起用，无毒副反应方可逐渐加量。

急危重症重剂应用附子的合理性探讨

后世医家治疗急危重症重用附子均自称遥承张仲景，立足《伤寒杂病论》，在传承的基础上有所发挥。然而如前所述，在方药用量普遍偏大的汉唐时期，张仲景应用附子的量并不算大，回阳救逆之四逆汤中也仅用生附子1枚。据考证，东汉时期附子多为野生，炮制方法也比较简单，生附子去皮脐后整个晒干或阴干保存，炮附子仅去皮脐后“置药物于火上，以烟起为度也”，且附子并不先煎，1剂药为1日用量，只煎煮1次。从种植、炮制、煎服方式的改变，来阐释后世急危重症重剂应用附子的合理性，分条论述如下。

①种植方式的改变：附子在汉代多为野生，唐代开始有人工种植，宋代已经实现大规模人工种植。一方面，人工种植施肥渐多，附子个头变大，人们不知附子个头变大，仍以“枚”计量，所以用量变大；另一方面，野生附子冬月采收，汉末至唐代，附子的农历采收时间从冬月更改为八月，而清代附子的采收时间已经提前到夏初，自然生长周期缩短，药效物质积累减少。

现代研究发现，野生附子的双酯型、单酯型生物碱含量均高于栽培附子，且均高于现行《药典》对附子毒效物质含量的规定。种植方式的改变导致附子重量及药效物质含量的变化，故为了获取足量的药效物质，用量增加。

②炮制方式的改变：附子炮制的主要目的在于解毒，汉代附子的炮制仅为简单的炮、煨、炒、烧等火制法。伴随着后世炮制工艺的发展，炮制后附子毒性更小，药效物质也随之下降。明清时期有医家对附子提出炮制过度之忧，如明代张景岳言：“（附子）如白水煮之极熟，则亦全失辣味，并其热性俱失，形如萝卜可食矣”。民国曹炳章《增订伪药条辨》亦载：“然经盐渍过，性味已失，效力大减。”

附子的总生物碱含量约为1%，其中双酯型生物碱约占20%，目前广泛应用的胆巴制附子成分损失严重，生物碱丢失了80%左右。有研究测得附子的5种水溶性有效成分（盐酸多巴胺、去甲猪毛菜碱、尿嘧啶、尿苷、鸟苷）的含量，在不同炮制品中均有明显的降低。以上说明，制附子在减毒的同时药效也减弱或消失。

另外，附子具有不耐湿热、易腐烂变质的特性，采收后需及时采取防腐措施以利保存。明代开始用盐炮制，近现代运用胆巴溶液浸泡附子。清末民初伤寒名家陆渊雷在《伤寒论今释》中载：“今之生附子皆用盐渍，饱含水分，一枚约重今秤八钱至一两，大者乃至二两许，则四逆汤每服当用生附子四钱至一两，干姜钱半至三钱。时医但用淡附片淡干姜，几经浸淡，等于药滓，用量又仅数分，苟遇四逆证，惟有坐以待毙耳。”

有研究测评32批市售黑顺片发现，符合《药典》“味淡”要求的仅占16%，咸味明显的黑顺片胆巴残留量偏高。炮制不合格及炮制过度的附子在市面广泛流通，质重而有效物质含量少，为获取足量的药效物质，医者则增加附子用量。

③煎服方式的改变：附子含有的乌头碱主要分为双酯型、单酯型和醇胺型生物碱3种，其中毒性较大的是双酯型生物碱，受热易分解，水解可得到毒性较低的单酯型生物碱，持续加热则继续水解得到低毒的醇胺型生物碱。

煎煮是附子减毒的重要方式，“先煎减毒，以口尝无麻舌感为度”已被《药典》列为附子的减毒方式。《伤寒杂病论》中附子无论生、熟，皆与群药同煎，直至晚清郑钦安亦未在书中提及附子先煎，明确提出附子先煎者或可追溯至近代扶阳派祝味菊，认为“用各种各样的附子，无论生熟，都应该先用热水煎煮到0.5 h上，再加入其他的药同时煎煮，一直煎煮到附子的麻味消散”。当代各医家应用附子，先煎时长少则30~40 min，多则4~8 h。

为了保证临床用药安全，各医家在附子的服药方式上也有一些调整。汉唐时期的汤剂为1日用量，煎煮1次；宋金元的散剂及明清时期的汤剂多为煎煮1次，口服1次；现今临床的常规处方为1日用量，煎煮2次，分2或3次服用。仝小林在临床应用超《药典》用量治疗急危重症时，常嘱患者1剂药多次频服，或首剂半量试服，且急病需药浓，只取头煎；李可重剂应用附子时只煎煮1次，对于心力衰竭病危患者，以开水武火急煎，随煎随灌，昼夜连进，也是少量频服的体现；张志远病案中附子用量30~70 g，先煎1至2小时，分3或4次服，得效后减量服。

毒副作用往往是限制附子用量的重要因素，先煎有助于减轻附子的毒性，少量频服可减少每服药量，从而扩大了附子的安全剂量范围。

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附子的临床应用需在“辨证、知药、先煎、渐加”的原则下，以切中病机为要。

医家在实际处方用药之前，还需了解所用附子的产地、质量、炮制，乃至亲自尝验，根据所用附子的毒效物质含量以衡量调整附子的合理用量。

附子需单独先煎，且先煎的时长需随着药量增加适量延长。附子首次用量宜从小剂量用起，无不良反应则可逐渐增加用量。

对于一般的轻证调理及慢病防治，应遵循《药典》的规定用量（3~15 g）；对于急危重症，可重剂应用附子（≥30 g）；重剂应用附子时，需以切中病机为要，可参考医家对附子的首剂用量、配伍、煎服法等进行调整，不可一味追求药量。

但若要熟练掌握附子用法，必须在临床中反复体会历练，医家经验只可供参照，不能代替自身实践。

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