急性心力衰竭诊疗：2022最新指南推荐

急性心力衰竭（AHF）是常见的急重症，须快速诊断评估和紧急救治。总结指南推荐，学习关于心力衰竭诊疗。

一、急性心力衰竭的定义

心衰是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或充盈障碍引起的症状和体征的复杂的临床综合征。与既往提出的“舒张功能障碍”不同，更强调了“充盈障碍”。

（图源：太帅图库）

二、急性心力衰竭诊疗的最新指南推荐

01、2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南

· 急性失代偿性心衰患者住院管理：

1）住院心衰患者，评价淤血或灌注不足的严重程度以指导鉴别诊断和治疗（1，C）。

2）住院心衰患者，评价常见加重因素和整个患者疾病轨迹可以指导适当治疗（1，C）。

3）住院期间维持或优化 GDMT 治疗：收治住院的患者，解决可逆因素，保持适当容量状态，为出院后可以 GDMT 至靶剂量进行推进（1，C）。

- 之前 GDMT 的 HFrEF 患者要继续 GDMT，优化以改善结局（1，B）；

- 心衰住院时，轻度肾功能下降或无症状血压降低，利尿剂和其它 GDMT 不应常规停用（1，B）；

- 住院时临床症状稳定后尽快启动 GDMT；因必要原因停用者，应尽快重新启动 GDMT 并尽快达标。

· 关于利尿剂的使用推荐

· 关于血管扩张药物的使用推荐

· 关于 VTE 预防的使用推荐

HF 住院患者中，建议应用低分子肝素、肝素、新型口服抗凝药等预防静脉血栓栓塞性疾病（I，B）。

· 心源性休克的评估和处理

02、2022 年急性心力衰竭中国急诊管理指南

具有中国特色的新版急性心力衰竭（AHF）急诊管理指南，充分结合国情，既体现学术的科学性、先进性，又具有启发和指导急诊临床实践的可行性。

· 急性心力衰竭的临床表现

· 初始评估与紧急处理

院前和急诊科对于 AHF 患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的「救命-治病」思维与临床实践

· 急性心衰紧急处置流程

· 心脏生物学标记物检查

1）BNP 和 NT-proBNP

2）cTnl/T

· 诊断与进一步综合评估

· AHF 临床分型

根据是否存在肺/体循环淤血（干湿）和组织器官低灌注（暖冷）的临床表现，快速将 AHF 分为四型。

· AHF 不同类型治疗推荐意见及监测评估

· 不同临床类型的 AHF 治疗策略

· 利尿剂在 AHF 中的使用推荐

常用药物：

1）呋塞米一般首剂量为 20～40 mg，也可用布美他尼 1～2 mg 或托拉塞米 10 mg。

2）血管升圧素受体拮抗剂（托伐普坦）选择性阻断肾小管上的精氨酸血管升圧素受体，具有排水不排钠的特点，更适合用于心衰合并低钠血症的惠者。该药副作用主要是血钠增高。

· 血管扩张剂在 AHF 中的使用推荐

常用药物：

1）硝酸甘油与硝酸异山梨酯：其作用主要是扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。硝酸酯类药虽然一直用于 AHF 的治疗，但只是 2000 年前后的几个前瞻性、随机、对照研究肯定了对AHF 的疗效 ，确定了其在 AHF 治疗中的重要作用，尤其是适用于 ACS 伴心衰的患者。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药，为避免耐药，可采用偏心给药。严重心动过缓（<40 次 /min）或心动过速（>120 次 /min）患者也不宜使用硝酸酯类药物。

2）硝普钠 ：能均衡的扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于急性左心衰特别是伴有高血压的患者。常用剂量 3 μg/(kg · min)，通常以 0.5 μg/(kg · min) 开始，根据治疗反应以 0.5μg/(kg · min) 递增，逐渐调整，直至症状缓解、收缩压由原水平下降 30 mmHg 或血压降至 110mmHg 左右为止。停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过 72 h，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。静脉输注时需避光。

3）乌拉地尔：主要阻断突触后 α1 受体，使外周阻力降低，同时激活中枢 5- 羟色胺 1A 受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。可降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射 12.5~25 mg，如血压无明显降低可重复注射，然后以 0.4~2 mg/min 静脉滴注维持，并根据血压调整。

4）重组人脑利钠肽（rh-BNP）

· 正性肌力药在 AHF 中的使用推荐

常用药物：

1）儿茶酚胺类：如多巴胺和多巴酚丁胺，正在应用 β 受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺主要通过激动 β1- 受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加心排血量的同时伴有左室充盈压的下降，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心衰的治疗。

2）磷酸二酯酶抑制剂：如米力农、奥普力农、依诺昔酮。选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少 cAMP 的降解而提高细胞内cAMP 的含量，发挥强心与直接扩血管作用，一般应用于利尿剂联合血管扩张剂无效且外周循环较差的 AHF 患者，可稳定血流动力学状态，改善临床症状及生活质量，其作用机制不受 β - 受体阻滞剂影响。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕妇与妊娠者禁用该类药物。

3）钙增敏剂（左西孟旦）：对于缺血性心肌病，尤其是 ACS 伴 HFrEF 患者有一定优势。

左西孟旦宜在低心排血量或组织低灌注时尽早使用，负荷量 12 µg/kg 静脉注射（>10 min），继以 0.1~0.2 µg/(kg · min) 滴注，维持用药 24 h ；如血压偏低，可直接静脉滴注维持量 24 h。使用过程中出现严重心律失常如持续性室性心动过速应停用。

4）洋地黄类药：如地高辛注射液。是唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物，对于 HFrEF、特别是伴房颤快速心室率（>110次/min）的AHF患者多是首选。AMI 后 24 h 内应尽量避免应用洋地黄药物。单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，不宜使用洋地黄制剂。需定时测定血药浓度。

· 其它药物治疗

· 心源性休克的综合治疗推荐

· 右心衰竭急诊管理