病理诊断的故事14：都是卵巢良性囊肿性病变，分类真的那么重要？

黄果树9568 2023-08-25 发布于贵州

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2021年1月24日日记

今天我要分享的这个病例非常非常简单，是卵巢良性囊肿性病变的分类问题，我在原来单位没有遇到这个问题，但来省人民后，我多次遇到这个问题，才发现即使是病理诊断一个非常小非常小的失误，对患者也可能是非常非常大的伤害。

病理诊断的风险非常大，因为临床是根据病理诊断结果来进行手术和治疗的，病理诊断一旦发出去就是白纸黑字无法更改，但是常在河边走，哪能不湿鞋？

病理诊断知识浩瀚无垠，日新月异，如果不是神，凡人真的难以避免出错，那么如何尽可能的减少出错率呢，我的一个好方法就是认真对待每一个临床医生对病理报告的质疑（当然是具体的一个病理报告，而不是不具体的，带有个人攻击性质的质疑，那个我肯定会马上反击回去的）。所以我非常尊重那些因为具体病例和我进行交流沟通的临床医生，他们是病理科医生的亲密战友，他们的质疑有可能就是帮助病理科发现错误所在。

我来省人民不久，就有妇科医生咨询我：我们这个病例临床有痛经病史，怀疑是卵巢子宫内膜异位囊肿，但是你们发的是卵巢浆液性囊腺瘤？

我复阅了切片，确实是卵巢子宫内膜异位囊肿，就把结果更改过来了，当时想都是良性的病变，就没有多想，修改完报告就结束了，后来又发生几次相同的情况，我都是做了修改，没有找诊断医生谈话，也没有告诉诊断医生我修改了他的报告，刚来到一个新单位，我知道员工都不会轻易接受谈话的，而医院已经给我修改任何一个医生病理诊断结果的权限。

但是过了一段时间，又有一个妇科医生打电话给我：你们好像又把一个卵巢浆液性囊腺瘤的患者诊断为了卵巢子宫内膜异位囊肿。

我复阅了切片，发现果真如此，我又修改了报告。这次我问了一下临床医生：这两个疾病都是良性的，手术切除结束不就可以了吗？

临床医生说：这两个疾病虽然都是良性的，但治疗不完全一样，卵巢子宫内膜异位囊肿手术后，还需要进一步吃药控制复发，药还比较贵，而卵巢浆液性囊腺瘤手术后不需要进一步吃药，只需要定期观察的。

我才知道虽然都是卵巢良性囊肿性病变，但治疗方案是不一样的。如果误诊，临床可能误治。把卵巢浆液性囊腺瘤误诊为子宫内膜异位囊肿，患者可能在术后吃不需要的昂贵药物。把子宫内膜异位囊肿误诊为卵巢浆液性囊腺瘤，术后没有进一步用药，可能会导致疾病复发。

这次我决定和这几个诊断不够准确的病理医生一起来学习这个疾病，首先问他第一个病例是如何诊断卵巢浆液性囊腺瘤的，他说：你看，这里囊壁有单层上皮（图1），子宫内膜异位囊肿一般上皮都脱落了呀。原来他诊断子宫内膜异位囊肿的概念是囊壁上没有上皮，而浆液性囊腺瘤是有上皮，所以当第二病例卵巢囊肿的囊壁上没有看到上皮（图2），他就诊断了子宫内膜异位囊肿。

图1

图2

我和他们一起学习了卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断标准：如果找到囊壁上有典型的子宫内膜腺体和间质（图3），可以直接诊断子宫内膜异位囊肿，由于月经周期缘故，子宫内膜异位病灶囊壁的腺体会脱落，但常常伴有出血和炎症，可见吞噬红细胞的组织细胞（又叫假黄色瘤细胞图4），也可以诊断符合子宫内膜异位囊肿。而卵巢浆液性囊腺瘤，囊壁一般有单层的输卵管样上皮，上皮紧贴着纤维结缔组织，中间没有子宫内膜间质细胞（图5），即使有时候由于取材摩擦等缘故，上皮脱落了，囊壁也是很干净的纤维结缔组织（图2），不会含有假黄色瘤细胞和子宫内膜间质细胞。

图3

图4

图5

并且卵巢子宫内膜异位囊肿的上皮不会脱落得干干净净，你仔细找是可以找到有子宫内膜腺体或间质细胞的部分。而卵巢浆液性囊腺瘤的上皮也不会脱落得干干净净，仔细找也可以找到还有输卵管样上皮的地方。

一个医生对我的批评不接受，她抱怨说：我们病理科原来没有妇科病理标本，后来妇科病理标本突然来到我们病理科，我们又没有经过培训，就让我们做诊断，所以有些诊断肯定不那么准确，但都是良性的，有必要这么小题大做吗？

我严肃又严厉的告诉她：虽然都是良性，但是临床处理不一样，让不该吃药的患者吃药就是医疗差错，如果一个临床给你开了几千元你不需要吃的药物，你会是什么感觉？

一个病理医生如果不认真准确做好每一个病理诊断，如果误诊或漏诊导致患者受到伤害，你就不是穿白大衣的天使，是罪犯，与监狱里的罪犯犯唯一区别就是你不是故意的，是态度不认真，能力低下的过失罪犯。

不过这个医生的抱怨让我意识到系统培训对病理医生的重要性，我强行开启了病理科的每天科内病理诊断培训课程，一开始是我们几个主任医师讲课，主要讲诊断思路和诊断要点，后来主治医师加入，主要讲常见疾病的诊断标准，后来住院医师也加入，主要讲规范性取材。很快我们的病理诊断就准确起来，规范起来，标准起来，不再有妇科医生告诉我有卵巢子宫内膜异位囊肿和卵巢浆液性囊腺瘤误诊的情况。学习成为病理科最浓烈的气氛。也成为年轻医生快速成长的法宝。