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血液透析患者的长期预后一直是困扰医患的重要问题，尽管目前血透患者的生存率呈增高趋势，但是5年生存率仍然只有41.8%，仍具有不小的进步空间。其中，心血管疾病是透析患者死亡的首要原因，占比超过50%，其次是11%的感染原因。在改善血透患者长期预后的各种尝试中，高容量血液透析滤过以及高通量透析逐渐成为优良的选项，但这些选项也一直是许多透析患者心头的白月光——既艳羡于其获益带来的改善，又担心其并发症带来的差耐受。在合理处方的前提下，血液滤过透析（HDF）依然可以发挥优良功效。一般情况下，HDF相较于单纯血液透析（HD）优势在于中、大分子毒素的清除。以中分子毒素为例，许多都具有加速动脉粥样硬化性心脏病进展的潜力（图1）。具体而言，HD主要通过弥散的模式完成透析过程，而HDF则在此基础上拥有对流作用，这是其对于中、大分子毒素清除作用更好的基础（图2）。得益于此优势，目前无论是全球或者是亚太地区的在线HDF患者都增长迅猛，2009-2017年间增长率分别达到19%和26%，而我国的HDF患者占全国血透患者的比例也已经达到10%[1]。以上海市2007年-2014年血透患者调查报告的数据为例，HDF患者的比例从7%提升到了52%，并且以1次/周的治疗频次居多。图2.不同治疗手段及肾脏可清除的分子量范围示意图[2]早在2007年，欧洲血液净化最佳实践指南（EBPG）即推荐：在线HDF可以充分利用高通量透析膜的通透性，并且在保证安全的前提下，应当尽可能提高对流量[3]。然而，近些年多项关于HD与HDF的随机对照试验（RCT）结论却总是互相攻讦（图3）。这并非说明HDF相比较HD缺乏优势：CONTRAST试验不仅观察到了在线HDF组的β2微球蛋白水平明显低于低通量HD组，且对流量超过21.95L时可显著降低死亡风险，死亡率可改善38%[4]；Turkish试验发现对流量超过17.4L时可降低全因及心血管死亡率[5]；ESHOL试验则发现HDF组患者生存率高于HD组，其中对流量21.7L时全因、心血管和感染相关死亡率分别降低30%、35%以及55%，透析相关低血压的发生率可降低28%[6]。因此，高对流量的HDF在功效上确实优良，综合分析3大RCT的数据后发现：在对流量超过23L时，不论是全因死亡率或是心血管疾病相关死亡率都会大幅度降低[7]。虽然HDF优势如此明显，但是仍有不少患者在起初进入HDF治疗时会被各种并发症或者不耐受劝退，如何顺利地完成每次HDF呢？影响HDF治疗的因素有许多，对于我国医疗实践而言，大体可归为4方面，你知道是哪些方面吗？（提示：患者侧，医护侧......）在实践中，往往需要医护选择合适的患者进行HDF：除了血管条件、血流动力学及血液流变学支持高血流速度外，理想情况下动静脉瘘管流速期望值＞600ml/min，并且该患者没有可增加血液黏度的并发症，如高血细胞比容、冷球蛋白血症以及血友病等。在这之前，血透设备和耗材也需要满足一定的条件（图4），其中：优异的置换液质量有助于降低炎症反应以增加高容量HDF的治疗获益；高通量的透析膜有助于耐受更高跨膜压以提高滤过分数；自动化系统控制将有益于实现稳定的高对流量HDF治疗。实践中，HDF的治疗模式可根据置换方法分为前稀释置换、后稀释置换、混合稀释以及中间稀释。目前，不同置换模式在治疗获益上的表现并无数据可用于对比，常用的前后置换对于预后的影响仍有待进一步研究。而关于HDF治疗目标对流量，则有国外研究表明在线HDF患者相对生存率改善呈对流量依赖性：每周对流量达到56.8L后，患者相对生存率随对流量呈线性上升，而当对流量达到75L后其生存获益则微乎其微，提示极高对流量的HDF并无额外获益，因此该研究推荐的治疗目标对流量为56.8-75.0L/周[8]。有研究对间歇补充型HDF（I-HDF）进行了探索，即HDF过程中将超纯透析液间歇性逆向输注至血液，通常每次输注透析液200ml，输注间隔30min，输注速度为150ml/min，该过程不涉及前置换或后置换，对流量也远远低于在线HDF，每次治疗时间为4~5h，I-HDF总对流量仅为1.4-1.8L。该研究表明I-HDF可以在一定程度上改善患者血流动力学、增加中、大分子溶质清除，提高血浆再充盈，节省置换液[9]。然而这种探索与目前主流追求的高对流量背道而驰，其获益仍需进一步证实。此外，我国的最新研究从治疗频次入手，发现高通量HD（HFHD）联合每周1次HDF可显著提高血透患者短期生活质量，改善营养状况，降低住院时间及住院人次，减少促红细胞生成素及静脉铁剂用量，降低病死率（图5）[10]。图5. 非新导入的不同血液净化模式各组患者累积生存率的比较（HFHD⁃M组：非新导入高通量血液透析组；HDF 1次/月⁃M组：非新导入HFHD+HDF 1次/月组；HDF 1次/周⁃M组：非新导入HFHD+HDF 1次/周组）总体而言，HDF的处方设置关键点不外乎对流量、血流量、置换模式、血液透析滤过器和置换液流速。其中，对流量至少达到每次治疗中处理总血量的20%方可达到改善患者预后的最佳对流量，而血流量中超滤率的高限是血流量的25%-30%[11-12]。根据欧洲经验，一张HDF处方的特点如图6所示，对我国HDF实践有一定借鉴意义。不过，虽然目前许多研究已经证实在线HDF的全因死亡率明显低于HD，尤其是后置换在线HDF获益更明显，但是前置换的研究证据仍然较为缺乏。因此，最佳HDF治疗模式的则取依然需要在置换模式、置换液量、治疗时间以及治疗效果评价等方向不断求索。[1]Canaud B, Köhler K, Sichart J M, et al. Global prevalent use, trends and practices in haemodiafiltration[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2020, 35(3): 398-407.[2]Azar A T. Modeling and Control of Dialysis Systems[M]. Berlin, Germany: Springer, 2013. Chapter 8[3]Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, et al. EBPG guideline on dialysis strategies[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2007, 22(suppl_2): ii5-ii21.[4]Grooteman M P C, van den Dorpel M A, Bots M L, et al. Effect of online hemodiafiltration on all-cause mortality and cardiovascular outcomes[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2012, 23(6): 1087-1096.[5]Ok E, Asci G, Toz H, et al. Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration (OL-HDF) compared with high-flux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2013, 28(1): 192-202.[6]Maduell F, Moreso F, Pons M, et al. High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2013, 24(3): 487-497.[7]Peters S A E, Bots M L, Canaud B, et al. Haemodiafiltration and mortality in end-stage kidney disease patients: a pooled individual participant data analysis from four randomized controlled trials[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2016, 31(6): 978-984.[8]Canaud B, Barbieri C, Marcelli D, et al. Optimal convection volume for improving patient outcomes in an international incident dialysis cohort treated with online hemodiafiltration[J]. Kidney International, 2015, 88(5): 1108-1116.[9]Eguchi K, Mineshima M, Kamei D, et al. Intermittent Infusion Hemodiafiltration: The Principle and Its Clinical Application[J]. Recent Advances in Dialysis Therapy in Japan, 2018, 196: 114-118.[10]刘颖, 孙艳玲, 胡静雅,等. 不同血液净化模式对尿毒症患者短期并发症及预后的影响[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(3):8.[11]Masakane I, Kikuchi K, Kawanishi H. Evidence for the clinical advantages of predilution on-line hemodiafiltration[J]. Scientific Aspects of Dialysis Therapy, 2017, 189: 17-23.[12]Kikuchi K, Hamano T, Wada A, et al. Predilution online hemodiafiltration is associated with improved survival compared with hemodialysis[J]. Kidney International, 2019, 95(4): 929-938.
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