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『肺腑之声』离散型B线和融合型B线

 meihb 2023-08-26 发布于江苏

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第七回

Abstract 

B线的两种类型

B线的本质是小叶间隔增厚产生的伪像。

在鉴别诊断B线之前,有必要先对B线形态进行一下梳理。

虽然它是伪像,但B线的形态,和疾病的特点、严重程度、病理生理学特性有关。

今天我们聊一聊,离散型B线和融合型B线……



1


1条B线

我们经常听到:B线要≥3条才有意义,为什么呢?
如果,你扫查的局部区域内,只发现胸膜后方1条B线,大概率是没有病理意义的。
单切面内、单肋间隙内仅1条B线,可能和生理性叶间裂隙、肺术后疤痕等有关(图1),即不具有肺疾病的病理意义。
甚至,在生理性的肺叶间裂隙中,动态可观察到随吸气运动,这条B线的左右两侧胸膜走行相反,这表示该B线确实源自叶间裂隙,其左右两侧肺组织随吸气膨胀的方向不同。

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图1  肺超声1条B线的解剖意义

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多少条B线才有病理意义?

(1)病理性B线的数量:

1~2条B线被认为和解剖特异性相关,至少3条B线,才反映出病理意义。这里需要注意的是,完整的话应该这么说:

单个扫查切面内,在同一肋间隙内可见至少3条B线,表示有肺间质/肺泡相关疾病的病理意义!

这里的两个限定条件都是必要的:

其一,必须同一肋间隙内,你不能在右上肺发现1条、左下肺发现1条、背部再发现1条,合计3条,不算数……

其二,必须单个扫查切面内,因为同一肋间隙其实挺长的,从前胸到后背,各找到1条,凑齐3条,也不算数……

因此,必须保证“单个切面内、同一肋间隙”这十个字。

(2)病理性B线的意义:

当发现单切面、同肋间隙至少3条B线后,B线的数量、分布、密集程度和疾病特点是相关的。

目前定义比较混乱,咱们梳理一下用专业的定义:

离散型B线:B线相互分离,界限清楚;

融合型B线:B线相互融合,界限不清。

离散型B线,是因为肺间质的病变发生于肺间质水平,肺泡依然充气,只是仅仅受增厚的肺间质压迫。

融合型B线,是因为病变侵犯到肺泡水平,B线范围扩大。

有很多地方,是这么说:“B7线是肺间质水肿、B3线是肺泡性水肿”,这种基本源于翻译外文文献和书籍,说法很不全面。因为B线可不仅仅是肺水肿,在不同疾病中,都可以看到离散和融合的B线:

(1) 在肺炎中,B7线代表的是肺间质水平的炎症,B3线代表的是肺间质和肺泡都被炎症浸润(但仍残存气体,故未达到肺实变程度);

(2) 在肺水肿中,B7线才代表肺间质水肿,B3线代表肺间质和肺泡都水肿,程度更重。

肺纤维化就不说了,肺间质都瘢痕增粗了,用水肿表示还合适么?

所以,用肺间质病变、肺泡病变,更合适些,B线越多、越密集、越趋近融合,反映该区域受累越重(仅该扫查区域)(图2)

所以,在翻译外文基础上,还应该加上我们自己的实践,以及总结的思考。

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图2  不同程度的B线形态


3


定量B线有啥意义?

反映疾病严重程度的话,B线越多越重,还是越密集越重?

这个得全面扫查后综合来说。

比如两个新冠肺炎:,就一个肋间隙有B线,范围局限,但是融合型B线;,满肺都是B线,但全都是离散型(间距挺大)的B线,你说谁肺里更重??

咱只能这么说:对于,局部肺炎病灶,但是肺间质和肺泡都受累了,这一块儿区域,病变挺重,但整体肺功能,大多数区域未受累,不太影响肺通气和换气功能;

对于,满肺的B线就是大白肺了,多处肺间质增厚,挤压肺泡,肺泡吸气受限,通气功能会降低;同时,肺间质病变会影响肺间质内毛细血管和肺泡的气体交换,因此换气功能会降低……

这样表达,就比较客观了。

谁更严重,得看怎么比较了,在急性期,相对更严重一些,因为对呼吸系统有影响,但这种离散型B线相对更容易治愈,痊愈后可能没留下后遗症; 而,局部融合B线反映肺间质肺泡受累,可能有结构的破坏,没准痊愈后会形成一个慢性病灶,或者朝纤维化发展,因此,这么说的话,后遗症反而更麻烦。

附:如何评价离散型B线和融合型B线的病理意义的差距呢?

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在肺超声鼻祖 Lichtenstein 教授的一封信中提到了肺超声对急性循环衰竭的血容量评估的 “8条箴言”

其中第(6)条是这样描述的:

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    意译:FALLS方案对于肺泡容积和肺间质容积(使肺间质组织达到饱和,但尚未产生肺水肿,也就是临界状态的肺淤血呗),肺泡水肿(就是融合型B线)好比把人的脑袋浸入水中,是致命的; 而肺间质水肿(就是离散型B线)好比在雨中漫步,淋淋雨,问题不大。

KEY


1

B线,代表肺间质增厚,可以生理性(1~2条),也可以病理性(至少3条)。

2

离散型B线,肺间质水平的病变;融合型B线,肺泡水平的病变。

3

B线,反映的是该扫查区域的病理状态,预知严重程度,需全面扫查评估

作者简介

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赵浩天,90后超声医师,急危重症心肺超声领域

重症医学硕士 → 急诊医学规培生 → 超声科专业医师  三栖选手

丁香园 “超声时间” 公众号 心肺超声版块-专栏作者

《肺超声规范化培训班》主讲之一

《肺超声—理论与临床诊断规范》主编

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