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包裹性乳头状癌和实性乳头状癌伴浸润的时候，怎么来进行T分期？ 包裹性乳头状癌和实性乳头状癌具有一定的特殊性，因为有一部分实性乳头状癌细胞巢周围肌上皮缺乏，包裹性乳头状癌周围也是肌上皮缺失。 所以它们的评估跟一般的乳腺浸润性癌稍微有点差别，但我们要掌握一般性的原则： 1.我们仅仅是以浸润灶的大小作为T分期。在评估浸润的时候，一定要除外穿刺的移位。 2.我们在浸润评估的时候，最核心的要素是依据形态学来评估，而不是依据肌上皮存在还是缺失来判定浸润。 对于包裹性乳头状癌伴浸润，WHO给它的界定是不规则的肿瘤细胞巢突破了纤维包膜，也就是包膜外的浸润才叫浸润，而对于包膜内陷入的肿瘤细胞、腺体、实性细胞簇，不作为浸润评估的标准。 实性乳头状癌的浸润方式有两种，第一种方式就是实性乳头状癌伴有传统的粘液癌，非特殊类型的浸润性癌，小叶癌，小管癌，筛状癌等等，这种叫做实性乳头状癌伴有浸润性癌。第二种就是原位实性乳头状癌的周围，我们还能够看到有地图样、锯齿状、不规则轮廓的细胞巢，这些细胞巢往往伴有促纤维增生性的间质，这种情况称之为浸润性实性乳头状癌。 有时候包裹性乳头状癌会伴有高级别核，具有高级别核的包裹性乳头状癌，WHO界定为膨胀性浸润，参考浸润性癌进行评估。但实性乳头状癌出现高级别核极为罕见，尤其是在周围没有肌上皮的时候，但一旦遇到，我们建议也是参考具有高级别核的包裹性乳头状癌进行评估。
大体上，包裹性乳头状癌形成一个很大的囊腔，囊内有一些肿瘤细胞成分。在镜下可以看到有囊腔的形成，有乳头状的结构，囊壁上有包膜，囊壁周围肌上皮缺失的，这是包裹性乳头状癌的特征。 而右下的这张图可以看到，右上角是包裹性乳头状癌，但在包膜外，我们可以看到这些不规则的细胞簇，这些细胞簇就是浸润的成分，所以我们在测量包裹性乳头状癌的T分期的时候就是测量这些浸润性癌的最大径作为T分期。 
这是一个实性乳头状癌，它同样也可以形成类似于包裹性乳头状癌的外观。我们在这个肿瘤可以看到，囊内有些实性的肿瘤的成分，而囊壁外同样也可以看到这种实性肿瘤的成分，实际上这个地方就是浸润的成分，在镜下也可以证实这是一些浸润的细胞簇，所以我们在进行T分期的时候，主要是测量囊壁外这些浸润的成分作为T分期。
对于实性乳头状癌，我们在判断原位和浸润的时候主要是依据形态学。左边这张图我们可以看到这些实性乳头状癌的轮廓是比较规则、比较圆滑的，对这一类的肿瘤我们仍然给它界定为原位实性乳头状癌，而不管它周围有没有肌上皮的存在。 右边这张图我们可以看到，左下角是一些比较圆滑的实性乳头状癌的区域，这些地方是原位实性乳头状癌。而右上地方，我们可以看到很多不规则的细胞巢形成拼图样的外观，它们具有促纤维增生性的间质，这是一个浸润性实性乳头状癌，我们在进行T分期的时候测量的是这些浸润的成分的最大径。
我们在包裹性乳头状癌和实性乳头状癌伴浸润测量的时候会遇到一些问题。 常见的问题就是多灶浸润怎么办？ 比如说有两个浸润灶，位于包裹性乳头状癌的两端。这个时候我们是以较大的浸润灶最大值作为T分期。除非这两个浸润灶距离非常近，小于五毫米，我们可能需要合并测量。 包裹性乳头状癌的包膜外有多灶的不连续的浸润，这个时候怎么办？ 浸润灶的间距如果＜5mm的时候，合并测量。如果＞5mm，就以较大的浸润灶最大径作为T分期。同时，我们需要标注的是这些浸润灶的数目。
极端的例子就是浸润成分围绕包裹性乳头状癌囊壁一圈，这时候怎么测量？ 我们测量的时候就从一端测到另一端，包含中央的包裹性头状癌的成分，但是我们在描述的时候一定要把浸润成分和包裹性乳头状癌的成分各自占的比例给临床一个描述。
对实性乳头状癌伴浸润，我们经常会遇到的是粘液癌的判定问题。WHO给了一个很好的界定，如果是只看到粘液，没看到肿瘤细胞，不作为粘液癌的评估。一定要有细胞外的粘液分隔，或者是有粘液糊的形成，有癌细胞漂浮起来，这时候才作为粘液癌评估。 左边这张图，在左侧我们可以看到一些规则圆滑的边界，是原位实性乳头状癌的区域，在这个区域间质内，可以看到一些粘液的分泌，但是在这粘液当中，我们是没有看到肿瘤细胞的，所以它仍然是一个原位实性乳头状癌，伴有粘液的外溢。 而右边这张图，我们可以看到，在实性乳头状癌的周围，同样也有粘液的外溢，这些粘液也是在细胞外，但是这个粘液跟左边粘液不同的是它把肿瘤细胞和周围的间质分隔开来，使肿瘤细胞漂浮起来，所以这是一个实性乳头状癌，伴有粘液癌。在实性乳头状癌伴有粘液癌进行T分期测量的时候，我们就需要测量整个粘液所占的范围，而不仅仅是只测量肿瘤细胞占的范围。
这个病例左侧可以看到非常典型的原位实性乳头状癌的区域，但是在右侧我们可以看到有很多的粘液分泌，有细胞外粘液的形成。同时，我们可以看到这些肿瘤细胞是漂浮在粘液湖中，所以测量的时候就以黑线标记的地方作为T分期。
即便WHO把实性乳头状癌和包裹性乳头状癌做了很好的界定，但是在临床实践当中，对包裹性乳头状癌和实性乳头状癌我们判读浸润还是原位，一致性还是比较差。 英国国家卫生局曾经也做了一个很大的筛查项目，有600多人参加，其中有两例包裹性乳头状癌：有27%和20%被诊断为浸润性癌，而有一例原位实性乳头状癌竟然有64%诊断为浸润性癌。还有一例浸润性实性乳头状癌，有55%诊断为浸润性癌。 造成一致性比较差的主要原因就是由于包裹性乳头状癌和实性乳头状癌，在评估当中主要还是依赖形态学评估啊，所以它具有很大的主观性，也就是会存在一些争议。
首当其冲的争议的就是，它到底是一个包裹性乳头状癌，还是一个浸润性乳头状癌？因为这两个癌呀周围的肌上皮都是完全缺失的，会给我们造成困扰。 我们来看看左侧这张图，可以看到多个结节形成，这两个结节都是位于一个囊腔内，囊壁周围有纤维包膜的形成。这两个囊壁相对来说是比较圆滑的囊腔，中间还有一个小的囊腔，实际上是切面造成，所以整体来说虽然是形成多结节状，但结节是比较圆滑、比较规整的，我们仍然给它归到多结节状的包裹性乳头状癌。 而右边这个我们可以看到，它缺乏囊腔的形成，是一个膨胀性的生长方式，没有看到包膜的形成，而看到的是复杂的乳头，腔内有坏死物，有的地方还可以看到腺样的结构或者是实性的小条索、巢状的结构，那实际上这是一个浸润性的乳头状癌。
第二个问题就是对于不规则拼图样细胞巢的判定问题。 左侧这张图，左边我们可以看到有乳头状结构，有硬化的乳头纤维血管轴心，还有一些细胞簇，这个地方可能是一个乳头状的DCIS区，可能它是一个原位的实性乳头状癌。对于右边的这个区域，我们可以看到有很多不规则的细胞巢，形成一种拼图样的这种外观。 我们做肌上皮免疫组化染色，可以看到右边这些细胞巢周围肌上皮是完全缺失的。这些是原位还是浸润？个人来说，这个区域我可能会给它判定为浸润，但是这些细胞巢整体来说还是位于一个轮廓和边界比较清楚的区域内，不同人可能会有不同的看法，调查结果是十个非常有经验的乳腺病理专家看了这张片子，五个认为是浸润，五个认为是原位，所以在不规则拼图样细胞巢的判定问题上，实际上也是存在着较大的争议。
第三个争议的问题就是包膜的浸润问题。包裹性乳头状癌判定浸润一定要跑到包膜外的浸润才叫浸润，但是有时候包膜不清楚，不明显怎么办？ 比如说像这个包裹性乳头状癌，好像没有什么包膜啊，只有一些促纤维反应的间质。我们可以看到有些细胞簇，像树枝状的扎到纤维间质里面，这个病例实际上就是包裹性乳头状癌，伴有微浸润的T1mi的患者，因为这些不规则的细胞簇，用切面、用内陷是很难解释的。
最后一个问题，就是肌上皮在浸润中的作用问题。 这是一个实性乳头状癌，我们看到有很多的大的结节，这些结节比较光滑，是原位的实性乳头，Syn染色也勾勒出来一些不规则的、小的细胞巢，这些细胞巢就是浸润的成分，我们诊断一个浸润性实性乳头状癌好像没有什么太大问题。 但是我们看看肌上皮染色以后就困惑了。右边不仅仅是这些不规则小的细胞巢肌上皮染色缺失，而上面这些比较大的，相对比较规整的啊，这些细胞巢的周围肌上皮也是完全缺失的。 所以我们来评估T分期，是以所有肌上皮缺失区域作为T分期，还是以形态学为主，只有中间的这些不规则细胞巢作为T分期？ 目前的主流观点认为，还是以形态学为主，只有中间的这个地方才是真正的浸润，而上下这几个细胞巢相对来说比较光滑的结节是仍然归到原位实性乳头状癌的范畴。
AJCC第8版、CAP指南以及ICCR的一些病理报告指南，在乳腺癌的T分期当中，实际上已经给了非常好的界定，但仍然会存在一定主观性和不一致性。对于包裹性乳头状癌和实性乳头状癌，我们在判定是否是浸润、浸润范围的测量问题还存在着一定的主观性和争议性，有很多细节需要我们进行细化。最后一点，就是我们需要加强病理医生的培训，可以提高我们评估的一致性，提高提高我们的同质化。 |
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