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金匮要略里的枳术汤，仅有两味药，但却是用以治疗水气凝滞在脾胃，而导致心下痞结的一个重要方剂，临床上应用十分广泛： 原文解析
枳术汤方：枳实七枚 白术二两 上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。 本条为水饮所作心下坚满而非“气分”的方治。 心下坚大如盘，边如旋盘：由於胃气衰弱，其所饮入之水不能消化，而痞结於心下之部，成为坚满硬实之象，所以“心下坚，大如盘，边如旋盘”。旋盘，就是外坚中空无物之覆杯。 水饮所作：此病虽然呈现为气结不散，但气结不散却是由水饮所由起，所以说“水饮所作”。 枳术汤主之：用枳术汤燥湿散结，补中健脾，重用枳实泄水而磨痞结，白术燥土而补中气。 1、枳实白术汤证，在金匮要略里列于气分病之后，但却是由水饮所作引起，“心下坚，大如盘，边如旋杯”与上一条之桂甘姜枣麻附细方证描述一模一样。但此条方证，显然是由于“水旺土湿，胃气上逆，壅阻胆经下行之路，因而痞结心下所导致的坚硬不消。所以用枳实泻水而消痞，用白术燥土而补中。 2、本方枳实用量倍于白术，意在以消磨下气为主：后世张洁古仿本方制枳术丸，白术倍于枳实，意在以健脾补中为主。二方药物虽同，但用量、剂型有别，其功效也有消补急缓之异。 3、枳实白术汤证与桂甘姜枣麻辛附子汤证的区别：此条与桂甘姜枣麻附细方紧紧挨在一起，用以区别心下坚的原因不一样，桂甘姜枣麻附细方，是因为心肾不交，脾胃之气痞结所导致；而此方则明言其系”水饮所作“，水有形，药宜苦泄，以枳术汤主之。 4、枳实白术汤证与桂甘姜枣麻辛附子汤证的临床鉴别：一是辨胸部：桂甘姜枣麻辛附子汤证属于气分病，所以必然有胸闷窒塞感，而枳实白术汤证比如有内疼证；二是辨别脉象：（桂甘姜枣麻辛附子汤）气分之脉，必兼迟啬，（枳实白术汤证）水饮之脉必见沉弦；三是辨水气：（桂甘姜枣麻辛附子汤证）气为寒约，必然有手足逆冷、腹满肠鸣，或身冷，或骨疼，或恶寒，或痹不仁等阴寒之象，所以温以散之；而（枳实白术汤证）寒因水实，所以必然有水气呕逆等证，则攻而和之。 5、水气代谢的本质。为什么简简单单两味药，有如此巨大的功效，我们需要从人体的水气代谢来解析本原： 人体的气，分为肾气和宗气，肾气所在为膀胱后面气海，称之为下丹田。宗气在胸中，称之为上丹田。人体的气，都是由太阳膀胱所化，上达至胸，借脾肺之转枢而气乃散达于全身。 临证医案解析 1、便秘。白某，男，初起左胁下疼痛，用止痛针后痛已止。但当晚又剧痛，经西医会诊，认为是肾结石，送入中山医学院附属第二医院，用X光透视，未发现肾结石 问诊：腰腹及左胁痛，腹胀不舒。素有便秘，及痛势初起时，由前面左腹胁先痛，后放射至腰部。 辩证：此为大便郁结肠中(左降结肠处)，而致左腹腰胁疼痛。且该患者每痛减之后面色呈现青白等体虚之象，且舌无厚苔，故不能用苦寒峻下之法，考虑用《金匮》中之枳术汤法健脾行气，使邪去而正不伤。处方：枳实15克，白术15克。 二诊：病情好转，但大便未通，所以继续用前方并倍增药量。处方：枳实30克，白术30克，同时再加郁金9克，以通气郁。 三诊：大便已有，便后痛势大减，睡眠亦甚好，病者表现非常愉快，再以原方加味。处方：枳实15克，白术24克，郁金9克，当归12克，生甘草12克。 四诊：服前药后继续有大便，已全无痛，由于病者仍较虚弱。处方：枳实15克，白术24克，郁金9克，当归12克，生甘草12克，生黄芪12克。 此后痛无复发，面色转红，精神亦渐好，食欲渐佳，嘱其再配上药4剂，每天1剂，以便调理而收全功。 按：患者因便秘导致腰腹胁痛，腹胀不舒，本应采用苦寒峻下之法，但又由于患者面色青白，舌无厚苔，气血虚弱，不宜峻下，故投以枳术汤健脾行气，待气行则便通，通则不痛矣。可谓为治疗便秘提供了一个循序渐进的治疗方案，引人深思。 更为难能可贵的是，此案再气通之后考虑到津液虚，用当归，生甘草，后又用黄芪补肺气，药少而精当，且谨守病机而加大药量，可谓有胆有识。 遗憾的是，本案没有给出其他症状，所以，仅从左腹腰胁疼痛这一证象，不知道有没无用大柴胡汤的机会。 2、脱肛：李某，男，10岁。患儿素体较差，两个月前患腹泻，跑步时发生脱肛。 问诊：每次大便时或稍微运动，就发脱肛，大便肛脱出10厘米许，红肿充血，不能自收，需用手托回，同时感觉下腹窘迫，坠痛难忍。 面色觥白，腹胀纳差，大便稀薄，舌淡苔薄腻，脉濡。曾服补中益气丸2盒，反致肛出坠痛加重。 辩证：此为补益升提太过导致脾虚，同时湿滞中焦导致气滞不升。所以用枳实白术汤行气消痞。同时考虑到枳实大剂量可治内脏下垂，再配以健脾化湿之白术，升陷之升麻，正合脾气下陷，湿滞中焦之病机。 方用：枳实20克，白术15克，升麻3克，水煎服。 二诊：上方服后，频频矢气，腹胀大减，下腹及肛周坠痛感消失，脱肛次数减少。效不更方，改汤为散：枳实、土炒白术各120克，升麻10克，研细，日3次，每次6克，开水送服。1月后随访，脱肛泄泻均愈，食量增加，恢复如常。 按语：本案的辩证思路可谓玄妙至极，让人拍案叫绝。我们现在来从症状来还原一下辩证的过程，以探寻辨证论治的蛛丝马迹： 第一，舌淡苔薄腻，显示为有水气，腹泻，似乎为太阴证，但又有下腹窘迫，坠痛难忍，可见下腹部有气滞不通症状。所以用枳实通气滞，同时又充分发挥了枳实大剂量可以升内脏脱垂的药性，再配合白术健脾止泄，升麻升提，起到治疗脱肛的目的。 第二，二是本案患者体弱，又患腹泻，表明有脾气不升，但用补中益气汤为啥不效，反对还脱肛更厉害？这是因为本患者发病之始，就因腹泻，可见有太阴之湿，再加上跑步导致肺气虚，从而脱肛。可见其本质是中焦脾胃气弱且有水气阻滞之象。 第三，补中益气汤升提的本质是升提肝肾之气，如果脾气虚，必然会导致脾气更虚而致胃气更降。所以枳术汤加升麻，倍用枳实通滞，所谓大气一转，其气乃运，则脱肛自愈。 3、肺心病水肿。秦某某，女，63岁。慢性支气管炎25年，半年前出现足踝水肿，渐及颜面，反复发作，逐渐加重，西医诊为肺心病水肿。 刻诊：水肿上及腰腹，上气喘急，咳嗽频吐白沫，时吐清水，脘部坚满，舌苔水滑，脉沉细弦滑。用枳术汤加味：枳实60克，白术40克，腹皮20克。5剂。 复诊：水肿渐消，脘部柔软，咳喘大减。予：枳实、白术、怀山药、苡仁各30克，制附片10克。7剂。 服后水肿全消，余证亦轻，病情稳定，再予六君子丸4瓶服，随访1年未复发。 按：此案可以作为枳实白术汤治疗水气证的典型医案。一是水肿上及腰腹，上气喘急，咳嗽频吐白沫，时吐清水，可见上中下水气弥漫。二是舌苔水滑，脉沉细弦滑。此为辩证重点，舌苔水滑，脉沉滑为有水饮，脉弦细为营气脾气弱，脘部坚满为水气凝结。是典型的枳实白术汤证，所以用白术健脾消食止吐泻，用枳实消坚积。三是，脉沉弦为寒，所以二诊加附子、山药补脾肾。 此外，据临床经验，本方用于治疗心源性水肿，其肿不是骤消，而是从上至下渐退。待水肿全消后，当培补脾肾以巩固疗效。 4、胎疸。李某，女，15天。1983年4月13日即诊。其母述生下后5天即见尿布黄染，目黄，皮肤黄，未治疗，近日加重，证见目黄，身黄，小便黄，黄色鲜明，啼哭不休，时有呕吐，腹部胀满，便稀，纹青紫，燥烦不安，诊为阳黄，投茵陈蒿汤2剂。 二诊：黄略退，小便多，但呕吐，不乳，腹胀腹泻等脾胃病证加重。细思仲景：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言和小儿脾常不足的生理特点，脾胃病证的加重是忽视了“实脾”而引起的，总结失败教训，重新确定治法以调脾胃为主，兼以清热利湿。处方：枳实3克，白术8克，茵陈6克，栀子4克，大枣2枚，水煎服，2剂。上药服完，黄疸消退，腹满减轻，乳食增加，大便转干，继服上方2剂而愈。 按语：从本案的辩证，可以深刻理解肝之病当先实脾的具体含义：黄疸病之黄都是有湿有热，脾湿不去，湿热难除。二诊“小便多，但呕吐，不乳，腹胀腹泻等脾胃病证判断为脾湿，所以用白术枳实汤的健脾利湿的基础上清热。但此案之呕吐不乳，小便多，也可以用茵陈五苓散。 核心要义 仲景言：大气一转，其气乃散。如果肾气肺气不相交，就是所谓的大气不转之症，所以用桂甘姜枣麻辛附子汤，以转其大气，大气一转，则水气病不作。 所以在金匮要略的原文中，此证又重申此心下坚，虽然表现的是气积，但却是由不散水饮所导致的，所以用枳术汤治水饮。气无形以辛甘以散之，水有形以苦泄之。而在临床上，往往是气滞与水气并见，所以也可以用桂甘姜枣麻辛附子汤与枳实白朱汤间服。 尤其是，当我看到”大气一转，其气乃散“这句话的时候，才发现，后世的伤寒气化派，黄元御的一气周流派，原来都是以仲景为师。 一气周流的核心，就在于水气的代谢，从上而下，形成风水、风湿、皮水、正水、石水，分别于肺气、脾胃之气、肾气强弱有关，所采取的方法主要为发汗、发汗利小便、补肾气利小便，交通肺肾之气以宣传大气，去水气以健脾等方法。 所以看仲景书，简直像是看武林高手剑谱，没有花里胡哨的招式，但剑剑直击核心，呈现出大道至简的美感。
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