烟雾病合并Graves病的血管重建术疗效分析



·临床实践·

烟雾病合并Graves病的血管重建术疗效分析

齐辉 尹卫 黄达 韩宗利

摘要：目的 探讨烟雾病合并Graves病的临床特征和颅内外血管重建术的效果。方法 回顾性分析4例成人烟雾病合并Graves病患者的临床资料，女3例，男1例，平均年龄(32±7)岁。对4例患者在经药物治疗甲状腺功能正常后，均行颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术，观察手术疗效及随访结果。结果 (1)3例表现为脑梗死，1例表现为频繁短暂性脑缺血发作。DSA证实2例为单侧烟雾病，2例为双侧烟雾病；头部MRI均可见脑梗死灶。(2)药物治疗甲状腺功能正常后， 3例烟雾病症状稳定，1例在术后1周内有高热、心率快等高代谢症状；血管重建术后随访6～18个月症状改善，1例良好，3例优秀，Graves病均无复发。复查头部MRI提示4例患者均无新发脑梗死灶， MR血管成像可见缺血灶区域脑沟内动脉充盈较术前明显改善，有2例可见患侧大脑中动脉M2～M3段逆行充盈。术后单光子发射计算机体层扫描脑灌注成像提示，手术侧缺血灶灌注较手术前明显改善。结论 合并Graves病时烟雾病症状加重，表现为急性或慢性脑缺血症状。控制甲状腺功能亢进症状后，脑缺血症状多数能缓解。颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术能够建立有效的侧支循环，改善临床症状。

关键词：脑底异常血管网病；Graves病；甲状腺毒症； 颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术；烟雾病综合征

烟雾病是一种颅内大动脉慢性闭塞性脑血管病。颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术通过脑血管重建改善缺血区供血，缓解脑缺血症状，是有效而安全的治疗手段[1] 。Graves病又名毒性弥漫性甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，占甲状腺功能亢进症的85%，临床主要表现为弥漫性甲状腺肿、突眼及高代谢综合征症候群。合并Graves病的烟雾病罕见，其临床表现及预后均具有特殊性。笔者对4例合并Graves病的烟雾病患者行颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术，现将手术结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2012年1月至2014年10月北京大学深圳医院神经外科收住并行颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术的合并Graves病烟雾病患者4例，其中男1例，女3例。年龄为27～42岁，平均(32±7)岁。临床症状表现为头痛2例，肢体轻度偏瘫3例，发作性失语1例，发作性上肢乏力1例，体质量下降、低热、心动过速、易出汗4例，突眼4例。见表1。

纳入标准：同时符合烟雾病与Graves病的诊断标准[1-2]。入院接受头部MRI、DSA、单光子发射计算机体层扫描(SPECT)脑灌注成像、甲状腺超声及血常规、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等实验室检查。

(2)本科生考研的影响因素中，依据影响力大小排序依次是家庭的支持因素、对学历的认同感、本科学习成绩、对本科专业是否满意；

排除标准:颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术禁忌证或拒绝接受手术治疗的患者。

1.2 方法

在所有患者甲状腺毒症期给予抗甲状腺药物，口服甲巯咪唑(商品名：他巴唑)，开始剂量为10 mg/次,3次/d；甲状腺功能正常后，给予维持剂量5～10 mg/d，并口服阿司匹林100 mg/d。甲状腺功能恢复正常后，择期行颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术[3-4]。在全身麻醉下以缺血病灶为中心，做直径3 cm骨窗，将颞浅动脉前支或后支与大脑中动脉M4段行端-侧吻合。术后继续给予口服甲巯咪唑维持剂量。

治疗后评价：4例患者均保持门诊及电话随访。术后随访6～18个月。将治疗后临床症状改善程度分级[4]，优秀：临床症状完全消失；良好：临床症状明显改善；一般：临床症状稍有改善；差：临床症状无改善甚至恶化。评估项目包括短暂性脑缺血发作(TIA)的频次、发作时间、强度及脑梗死或脑出血所遗留的神经功能缺损症状恢复情况。术后6、12个月复查头部MRI，术后1个月复查SPECT脑灌注成像及Graves病相关项目。

2 结果

2.1 临床特征

其二，已有研究表明，教师在理解和讲授统计和概率方面存在许多困难，其主要难点在于数据分析观念的渗透，这就需要教师不断提高自己的专业素养.首先，教师自身需要有数据分析观念的意识.其次，教师应具备引导学生形成数据分析观念的能力.因此，如何对教师进行统计教育和培训是一个巨大的挑战.职前教师教育应加强理论和应用统计学的学习，培养统计思维和教学观念等.在职教师培训应以实际问题为导向，注重教师的实践经验，合作学习和交流，从而使教师能够自我分析和反思.

4例患者均表现为脑缺血性症状，1例为TIA，1例为脑梗死，1例在2年前已经诊断为烟雾病但无明显缺血症状，此次因TIA及高代谢症状诊断为Graves病，其余皆为同时出现高代谢及脑缺血症状。

据统计，渤海高黏原油储量达27.3×108 m3，占渤海油气资源总储量的68%。目前，渤海稠油动用储量极低，随着渤海常规原油的不断开发，稠油作为一种特殊资源，将在渤海油田的上产增产方面发挥更加重要作用。比如，目前正在大力开发的垦利9-5/9-6油田、旅大5-2北油田、垦利9-1油田、旅大21-2油田、金县1-1油田和绥中36-1油田等所产原油均为稠油，其中不乏黏度极高的特稠油和超稠油。

表1 4例合并Graves病的烟雾病患者临床资料

例序年龄性别确诊时年龄(岁)Graves病烟雾病自身抗体(×106U/L)TGAb(参考值0～30)TPOAb(参考值0～20)烟雾病 症状DSA(烟雾血 管位置)MRISPECT127女27271521300脑梗死单侧脑梗死亚急性期局部脑灌注不足228男282881502脑梗死双侧脑梗死亚急性期局部脑灌注不足342女42402201280TIA 单侧陈旧梗死灶局部脑灌注不足432女32321081160脑梗死双侧脑梗死亚急性期局部脑灌注不足

注：TGAb为抗甲状腺球蛋白抗体，TPOAb为抗甲状腺过氧化物酶抗体

2.2 影像学特征

经DSA证实，烟雾病改变2例为单侧，2例为双侧。头部MRI提示烟雾病侧额、颞叶均有不同程度梗死灶。术前SPECT脑灌注成像提示，患者有不同程度脑缺血灶。

术后6、12个月复查头部MRI，提示4例患者均无新发梗死灶，术后MR血管成像(MRA)均可见缺血灶区域脑沟内动脉充盈较术前明显改善，有2例可见患侧大脑中动脉M2～M3段逆行充盈。术后SPECT脑灌注成像提示手术侧缺血灶灌注较手术前明显改善。均提示颞浅动脉向缺血灶区域供血，局部侧支循环建立。

2.3 手术及术后随访

甲状腺毒症平均治愈时间为(55±28) d，甲状腺毒症治愈时烟雾病症状分级：1例为一般，另3例为良好。从甲状腺毒症治愈到实施手术平均间隔时间(30±11) d。其中1例因反复TIA，在甲状腺功能正常第5天行颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术，术后出现高热、心动过速等高代谢症状，给予抗甲状腺药物1周后症状消失，其余无明显围手术期并发症。术后1个月4例临床症状改善良好，随访6～18个月临床症状改善，1例良好，3例优秀。手术时机及随访情况详见表2。

关注度可以在一定程度上说明潜在的客流量,通过对景区关注度的空间分析,可以发现客源地所在,结合时间特征,可以有针对性地开展宣传和举办节庆活动,主动吸引潜在游客,增加游客量[17]．

刚来芜湖的最初几年，常常被妈妈差遣着走水路回乡下。在船舷边，吹着江风，观瞻沿岸风景，江畔寥落的芦苇湿地间，偶有白鹭飞起……慢慢地，荻港到了，铜陵到了，大通到了，然后就是终点站桂家坝码头。

典型病例 女，42岁，于2013年1月因反复发作可逆性右上肢乏力、失语并有心慌、心率快等症状入院。行DSA检查确诊为烟雾病，见图1。体格检查：心率110次/min，右上肢肌力Ⅲ级，运动性失语，甲状腺Ⅱ度肿大，突眼Ⅰ级。颈部超声检查提示甲状腺弥漫性肿大。头部MRI提示左侧额叶陈旧梗死灶，无新发梗死和出血，见图2。MRA提示左侧烟雾病改变，见图3，4。SPECT脑灌注成像提示左侧半球缺血灶，见图5。给予甲巯咪唑 10 mg/d及阿司匹林100 mg/d口服,40 d后甲状腺功能正常。调整甲巯咪唑为5 mg/d口服。药物治疗期间TIA频率略有降低，发作时间及程度略有减轻。于甲状腺功能正常后5 d，在全身麻醉下行左侧颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术。术后体温持续为39～40 ℃，有心率快等高代谢症状。1周后高代谢症状消失。术后1个月内右上肢无力及失语发作3次，症状及持续时间均明显减轻。随访12个月无TIA，甲状腺功能正常，术后12个月复查头部MR提示无新发梗死灶，见图6，头部MRA可见术后左侧颞叶脑沟内血管增多增粗，见图7，左侧大脑中动脉M2～M3段显影，见图8，复查SPECT脑灌注成像示左侧颞叶缺血灶灌注明显改善，见图9。

3 讨论

合并Graves病的颅底异常血管网病在少数文献中被称为烟雾综合征[5-6]，大多数文献仍称之为烟雾病。笔者检索到1991年(首次报道)以来有相对完整病例记录的英文文献共计20篇，累计患者不超过100例，其中文献[7]报道的21例中国患者是最大样本的一组，其他多为个案报道。Graves病的烟雾病临床症状主要表现为甲状腺毒症期脑缺血症状加重，少数表现为脑出血，多数患者在抗甲状腺治疗后脑缺血症状有所改善,Graves病复发时可再次出现脑缺血症状。

合并Graves病的烟雾病发病机制尚不清楚。神经系统症状与甲状腺功能有关，提示两者发病具有相关性。研究者提出了如下假说：(1)甲状腺激素可增加神经系统的敏感性，导致动脉壁的病理性变化。甲状腺功能亢进促进颈内动脉硬化[8]。(2)免疫因素可能起重要作用[9]。Graves病是自身免疫性疾病，T细胞的功能异常在Graves病中起重要作用[10]。Tendler等[11]报道了T细胞调节功能异常是烟雾病细胞增殖和血管调节功能异常与Graves病的共同病理环节。(3)动脉粥样硬化可能是两种疾病的共同致病因素[12]。 游离甲状腺素水平与同型半胱氨酸及甲基丙二酸呈正相关。提示甲状腺毒症可能诱发高同型半胱氨酸血症[13]。由于高水平同型半胱氨酸可导致缺血卒中和腔隙性脑梗死，这可能是烟雾综合征的又一关键因素。但有学者应用3.0 T高分辨MR对2例患者行大脑中动脉横断面扫描，结果未看到斑块及增强影像，与动脉粥样硬化及血管炎的影像不符[14]。(4)烟雾病和Graves病发病均有家族倾向，存在免疫相关基因的表达异常，提示可能存在共同的遗传基础。

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表2 4例合并Graves病烟雾病患者的手术时机及随访情况

例序手术时机(d)发病至手 术时间甲功正常至 手术时间术侧术后6个月 MRI术后SPECT甲功恢复 正常时症状a症状(术后 1个月)随访(术后6～18个月)烟雾病Graves病19338单侧无新发梗死脑灌注明显改善良好良好良好无复发213741单侧无新发梗死脑灌注明显改善良好良好优秀无复发3455单侧无新发梗死脑灌注明显改善一般良好优秀无复发37535单侧无新发梗死脑灌注明显改善良好良好优秀无复发

注：甲功指甲状腺功能，a指烟雾病症状

通常Graves病经过4～12周的抗甲状腺药物治疗后，甲状腺毒症可以缓解。随着甲状腺功能的恢复，绝大多数烟雾病缺血症状能得到改善。由于样本量较少的原因，这类烟雾病是否需要行颅内外血管重建术及对手术时机的选择等尚无统一认识。国外文献报道，行血管重建术的患者，术后随访临床症状均有不同程度改善。考虑到对于Graves病，无论药物或放射性碘治疗均有较高的复发率(15.0%～52.7%)[15]，甲状腺毒症复发可能使烟雾病患者面临反复脑梗死或脑出血的风险[8]。对于这类甲状腺功能正常后神经功能改善的烟雾病患者，有必要进行充分的脑血管及脑功能影像评估，如果提示侧支循环代偿不足，有潜在脑缺血风险，应积极行颅内外血管重建手术。由于碘对比剂可能影响Graves病的甲状腺功能，所以MRA成为替代DSA及CT血管成像的主要检查和随访手段。本组3例患者在抗甲状腺药物治疗后神经功能基本改善，但MRA和SPECT脑灌注成像评估仍然提示烟雾病区域存在灌注不足。

关于手术时机的选择尚无共识。一般甲状腺毒症期抗甲状腺药物应用4～12周，维持用药时间为1.5～2.0年。大部分患者在甲状腺功能正常、基础代谢率正常后可择期实施手术。Kamasaki等[16]对1例14岁的患者在甲状腺功能未完全正常的情况下，实施颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术，手术效果满意，报道中未提及围手术期并发症的问题。本组中有1例在术后出现发热、心率快等高代谢症状并持续1周，可能与手术时间较早有关。权衡多方面因素，笔者认为，手术时机选择在甲状腺功能正常1个月后比较合理。

合并Graves病是烟雾病的一种特殊类型，两者间在临床表现和发病机制上存在相关性，通过临床观察和文献复习，在抗甲状腺药物治疗基础上，实施颅内外血管重建术能够有效改善缺血症状，减少缺血卒中风险，预后较好。

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(本文编辑：史元)

Efficacy analysis of revascularization in moyamoya disease complicated with Graves′ disease

Qi Hui,Yin Wei,Huang Da,Han Zongli.

Department of Neurosurgery,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518000,China

Corresponding author：Qi Hui,Email:[e-mail]

Abstract：Objective To investigate the clinical features of moyamoya disease complicated with Graves′ disease and the efficacy of extra- and intra-cranial revascularization.Methods The clinical data of 4 patients with moyamoya disease complicated with Graves′ disease were analyzed retrospectively.Among them,three were females and one was a male.Their mean age was 32±7 years.After medical treatment,their thyroid function was normal.The patients were treated with superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass grafting.Results (1) Three patients showed cerebral infarction and one showed frequent transient ischemic attack.DSA confirmed that 2 patients had unilateral moyamoya disease and 2 had bilateral moyamoya disease.Head MRI revealed brain infarcts.(2) The thyroid function was normal after drug treatment,the symptoms of moyamoya disease were stable in 3 cases.One patient had high metabolic symptoms,such as high fever and accelerated heart rate within one week after procedure.The patients were followed up for 6 to 18 months,one was good,3 were excellent,and there was no recurrence of Graves′ disease.Postoperative head MRI revealed that the 4 patients did not have new brain infarcts.MRA showed that the arterial filling in cerebral sulci in the ischemic lesion areas was obviously improved compared with that before procedure.Retrograde filling of the ipsilateral middle cerebral artery M2-M3 segment was observed in 2 patients.Postoperative single photon emission computed tomography perfusion imaging revealed that the ischemic perfusion lesions on the operated sides were obviously improved compared with those before procedure.Conclusion When complicated with Graves′ disease,the symptoms of moyamoya disease will aggravate.It manifests as acute and chronic cerebral ischemia.After controlling the symptoms of hyperthyroidism,most cerebral ischemic symptoms can be alleviated.Superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass grafting may establish an effective collateral circulation and improve the clinical symptoms.

Key words：Moyamoya disease;Graves′ disease;Thyrotoxicosis;Superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass surgery;Moyamoya syndrome

基金项目：深圳市科科委2014年基础研究项目(JCYJ201404141623387997)

作者单位：518000 北京大学深圳医院神经外科

通信作者：齐辉，Email:[e-mail]

doi：11.3969/j.issn.1672-5921.2015.05.006

(收稿日期：2014-12-06)