脑出血血肿扩大影像学表现

导读 

脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

研究发现，CTA与CT中某些特异性表现与血肿扩大存在关联性，如点征、渗漏征、混杂征、黑洞征、漩涡征和岛征等，为诊断血肿扩大的高危ICH（脑出血）患者提供更有效的方法。

脑出血血肿扩大（hematoma expansion，HE）

HE是指ICH急性期，由于活动性出血而使原有血肿体积不断扩大的现象。动态头颅CT检查对血肿扩大的判断行之有效，但目前尚无统一的界定标准。

脑血肿扩大评估方法

血肿体积的简易评估方法：ABC/2法

A=血肿最大层面长径

B=血肿最大层面宽径

C=血肿层面的厚度=层数*扫描间距

总体而言，CTA/CTP的准确率高，但应用不普遍。平扫CT普遍应用，但准确率不高。

一般认为，HE是指复查CT（24h内）血肿体积较首次检查增加≥6mL（部分研究定义为增加≥12mL）或33%以上。

脑出血扩大的典型影像学表现

平扫 

➤ “岛征”

卫星征是指血肿周围出现分离的小点状高密度影，卫星征需满足以下几个条件：在平扫CT上，主血肿之外的小血肿（卫星）直径小于10mm；小血肿至少在一个层面上要完全脱离主血肿；主血肿和小血肿的距离是在1-20mm内。LI等首次提出“岛征”这一征象，并发现“岛征”是预测血肿扩大的独立影响因素。分析“岛征”可以预测血肿扩大的机制可能如下：血肿内部压力很大，破裂血管正好成为降低内部压力的缺口；血肿周边水肿对破裂小血管的压迫止血能力降低，从而引起邻近小血管活动性出血。多项研究表明，“岛征”可以预测s ICH患者不良预后。王希等研究发现，“岛征”联合其他影像学特征可以辅助临床预测s ICH患者发生早期血肿扩大。“岛征”是一个基于CT平扫的影像学特征，其可以直观反映血肿形态的不规则性，而不规则的血肿是成熟血肿的某一必经阶段。

➤ “卫星征”

卫星征是指血肿周围出现分离的小点状高密度影，卫星征需满足以下几个条件：在平扫CT上，主血肿之外的小血肿（卫星）直径小于10mm；小血肿至少在一个层面上要完全脱离主血肿；主血肿和小血肿的距离是在1-20mm内。“卫星征”是反映血肿形态不规则性的另一个简单的影像学特征。SHIMODA等研究发现，“卫星征”是sICH患者不良预后的独立危险因素。伴有“卫星征”的sICH患者多合并较大的初始血肿量。研究发现，“卫星征”对sICH患者发生血肿扩大的预测价值高于其他影像学特征。

➤ “旋涡征”

漩涡征定义为在2个连续5mm横轴面CT层面上的高密度区域中出现等密度或低密度区，可以是圆形、条形或不规则形，是持续性出血所致，与不良预后相关，其预测HE的能力尚无定论。“旋涡征”被认为是血肿密度不均匀的早期表现。PARK等研究发现，“旋涡征”诊断颅内出血扩大的阳性率为39%，其是由颅内持续出血所致，故与患者不良预后相关。研究表明，出现“旋涡征”的颅内出血患者血肿体积增大更明显，且其与患者初始血肿体积、早期血肿扩大有关。“旋涡征”是预测血肿扩大的一个重要影像学特征，且与患者预后不良及死亡有一定关系。

➤ “血肿内液平面”

“血肿内液平面”定义为在脑出血凝固过程中，血浆与凝固的血液随时间先后顺序沉淀而形成的一种分层现象。血肿内液体水平在血肿扩大患者中出现的概率较低，但有研究表明，血肿内液体水平与血肿早期扩大和不良预后有关。伴有凝血功能障碍的脑出血患者易出现血肿内液体水平，该特征与脑实质出血位置相关，也可能与止血不充分致使高密度脂蛋白早期渗漏有关。目前，有关血肿内液体水平的文献较少，其对s ICH患者发生血肿扩大的预测价值有限。

➤ “低密度征”

“低密度征”定义为血肿内的低密度区域，其形态与大小无特殊差异，与周围脑实质分离，边界清楚或不清楚。大量研究表明，“低密度征”预测s ICH患者发生血肿扩大的灵敏度为62%、特异度为77%、阳性预测值为40%、阴性预测值为89%。“低密度征”是s ICH患者发生血肿扩大新的预测因子。

➤ “混合征”

“混合密度征”定义为血肿内高密度及低密度区同时存在，且CT值相差18HU以上，不存在包裹，分界清楚。其形成与继发的活动性出血相关，血肿内凝固的血块在CT上呈现高密度，而低密度区域可能是由于破裂的血管仍存在持续性出血，血液尚未凝固所致。国外学者发现，“混合征”可能是s ICH的治疗靶点。研究表明，“混合征”预测s ICH患者发生血肿扩大的灵敏度为28%、特异度为92%，且其能独立预测ICH患者3个月的不良预后。LI等研究发现，由“混合征”和“黑洞征”构建的模型对s ICH患者发生早期血肿扩大具有较好的预测价值。

➤ “黑洞征”

“黑洞征”是指血肿内出现圆形、卵圆形、棒状低密度区域，边界清晰，高密度区与低密度区CT值相差28HU以上。其形成机制可能为：血肿腔内不同的密度代表不同的出血阶段，新鲜血液在CT上呈低密度，因此血肿内出现黑洞征可能提示血肿内为新鲜出血。研究发现，“黑洞征”能够独立预测s ICH患者发生早期血肿扩大。LI等研究发现，s ICH发病6 h内16.7%的患者出现了“黑洞征”。毛益光等及HE等研究显示，“黑洞征”是s ICH患者发生血肿扩大的独立影响因素。因此，“黑洞征”对s ICH患者发生早期血肿扩大具有一定预测作用。

CTA

➤ “点征”

“点征”定义为血肿范围内出现超过一个斑点状或小点片状增强病灶（一般最大径≥1 mm且<5 mm），形态及大小无特异性，与周围血肿的CT值相差>120 HU，与血肿的脉管系统完全中断。“点征”出现的病理机制尚未明确，可能与小血管破裂未完全修复，进而出现造影剂外溢有关。研究表明，“点征”是脑出血患者发生早期血肿扩大与预后不良的独立预测因素，其预测脑出血患者发生早期血肿扩大的灵敏度为63%、特异度为90%、阳性预测值为73%、阴性预测值为84%。

➤ 渗漏征”

ORITO等于2016年首次提出“渗漏征”，并发现“渗漏征”是s ICH患者不良预后及发生血肿扩大的关键影像学特征和预测因素。“渗漏征”能独立预测s ICH患者发生血肿扩大，其灵敏度、特异度均高于“点征”。“渗漏征”可视为“点征”的一个特殊类型，其提示造影剂外溢的范围更大、浓度更高，故对血肿扩大的预测价值亦更高。

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