  导读：蠲痹汤，出自宋·《杨氏家藏方》。主治风寒湿邪所致的痹证，肢体重着，关节酸痛，活动不利，得热则减，遇阴雨寒冷则加剧，舌苔白腻，脉弦紧等。现代临床常用于类风湿关节炎、肩周炎、膝骨关节炎、强直性脊柱炎、颈椎病等病症。 1杨氏方 治疗类风湿、肩周炎、膝骨关节炎、强直性脊柱炎、颈椎病等病症------蠲痹汤 方歌 蠲痹姜黄赤芍羌，归芪防风炙草姜，营卫两虚上肢痹，项肩臂肘时痛康。 组成 羌活 姜黄 当归 黄芪蜜炙赤芍 防风各一两半(9 g) 甘草炙，半两(3g) 2程氏方 用法 上锉咀，每服半两，水二盏，姜五片，煎至一盏，去滓温服(现代用法：加生姜3片，水煎服，药量按原方比例酌定)。 功效 益气活血，祛风除湿。 主治 伤后风寒痹痛。症见肩项臂痛，手足麻木冷痹，脚腿沉重，或身体烦痛，举动艰难，肢体重着，关节酸痛，活动不利，得热则减，遇阴雨寒冷则加剧，舌苔白腻，脉弦紧等。 4其它 清代医书《嵩崖尊生》有一个蠲痹汤，主治手气，表现为手肿痛，或指掌连臂膊痛。 方解 损伤后期，正气虚弱，营气虚则不荣，卫气虚则不用，风寒之邪乘虚而入，留着经络，气血运行不畅，则项背肢节疼痛，手足冷痹麻木；复感风寒外邪，湿邪重着，筋脉拘挛则脚腿沉重，身体烦疼；舌淡苔白腻，脉浮滑均为风湿之证。治当益气活血，祛风除湿之法。 方中羌活、防风祛湿而疏风，通气而活血，共为君药。黄芪补气益卫，当归养血和营，芍药、姜黄活血止痛通络，共为臣药。甘草、生姜通营卫，缓中补虚，调和药性，合为使药。本方与羌活胜湿汤均可治疗风湿痹痛。但本方偏于益气和营，适用于手足麻木，肩项臂痛。而羌活胜湿汤偏于疏散风湿，主治风湿在表，对伤风头痛疗效显著。 蠲痹汤的临床应用主要在“风寒湿杂合”而致经络失于荣畅的痹证方面，而痹证包括西医所指的诸多疾病，如类风湿关节炎、大动脉炎、颈椎病和强直性脊柱炎等，其应用前景甚为广阔。 加减用药 临床如见风胜者、痛处游走不定，加荆芥、防风；寒胜者，疼痛剧烈、关节不可屈伸，加附子、细辛或川乌、草乌；湿胜者，关节肢体重着、肌肤麻木，加防己、苍术、薏苡仁；邪从热化、关节红肿，去桂心，加知母、石膏、防己、桂枝；痛在上肢，加姜黄、威灵仙；痛在下肢，加牛膝、川断等。 方论选录 《医方考》：《内经》曰：荣气虚则不仁，卫气虚则不用，故用黄耆以实表气。然黄耆与防风相畏，用之者何？洁古云：黄耆得防风而功愈速，故并用之，欲其相畏而相使耳。羌活驱散风邪，得当归不至燥血；姜能攻痹血，得赤芍足以和肝；复用甘草调之，取其味平也。若湿气着于肌肉，则营卫之气不荣，令人痹而不仁，即为肉痿。肉痿即肉痹耳。是方也，防风、羌活，风药也，用之所以胜湿；《经》曰：营血虚则不仁，故用当归以养营；又曰：卫气虚则不用，故用黄耆以益卫，用夫赤芍、姜黄者，活其湿伤之血也；用夫甘草者，益其湿伤之气也。 《医方集解》：此足太阳厥阴药，辛能散寒，风能胜湿，防风、羌活除湿而疏风，气通则血活，血活则风散；黄耆、炙草补气而实卫，黄耆畏防风，合用而其功益大；当归、赤芍活血而和营，姜黄理血中之气，能入手足而祛寒湿也。 《古方选注》：蠲痹汤为治痹祖方，黄耆实卫，防风祛风，当归和营，羌活散寒，赤芍通脉络之痹，片子姜黄通经隧之痹，甘草和药性，姜枣和营卫。其义从营虚则不仁，卫虚则不用立法，岂非痹属内外因也乎？ 《成方便读》：此方用黄耆益卫气，而以防风、羌活之善走者辅之，使之补而不滞，行而不泄，且两功并建，相得益彰。归、芍和营血，而以片子姜黄之走血行气、能除寒而燥湿者佐之，然后三气之邪自无留着之处。甘草和诸药而缓中补虚，姜、枣通营卫而生津达腠。故此方之治痹非关肝肾虚，筋骨为病者服之，效如桴鼓。立方之意，真所谓尽美耳。 医案精选 孙某，女，25岁。2013年7月就诊。因淋雨受寒湿，右髋关节及腰部疼痛年余，时常伴有踝关节疼痛，每因天气变化而加重。一周前因感冒后症状加重。现腰及髋关节痛剧，活动明显受限，翻身困难，呈强迫体位，右髋关节及第三四腰椎处有明显压痛，经X片检查：排除腰、髋关节病变以及坐骨神经病变。舌质淡白，苔滑腻，脉沉滑。 诊断：寒湿痹。 治疗：温经散寒，利湿通痹。 处方：起初以蠲痹汤和独活寄生汤服用3剂无效。考虑病人寒湿凝滞较甚，处以蠲痹汤加减：羌活15g，秦艽15g，桂枝10g，当归20g，狗脊20g，木瓜20g，乳香15g，没药15g，炙川乌15g，麻黄10g，甘草20g。水煎3剂，服后显效，继服3剂，能下床行走。 分析：病人夏令时节并无汗出，疼痛虽止，寒邪未去。守原方川乌、麻黄、桂枝增量，使之徐徐汗出，3天后去掉川乌、麻黄，继服1周痊愈。 刘女士，29岁。2013年9月来诊。诉一月前因“急性风湿性关节炎”在本市中心医院院诊治。出院后于1周前又有感冒，3天前开始发热，体温38.8℃。查体时咽部充血。双上肢大关节及右踝关节明显压痛，以双腕关节为甚，右踝关节上方有皮下小结。舌红润、苔微黄而腻，双脉弦滑微数。 诊断：风湿痹。 治疗：祛风胜湿，除痹止痛。 处方：羌活15g，独活15g，桂枝15g，川芎20g，甘草10g，乳香10g，没药10g，桑枝15g，姜黄20g，地龙15g，威灵仙20g，水煎服，12剂。关节疼痛症状基本消失，皮下结节渐退消失，病症痊愈。一年追访，未见复发，已正常上班。 按：风湿性关节痛一般属于中医学“痹症”范畴。蠲痹汤治痹症是古人经验之总结。临床应用中感到：根据风、寒、湿、热等病因的不同，对行痹、痛痹、着痹、热痹的治疗当需进行必要的加减和临床化裁，同时根据病情的侧重，进行方内药物的剂量变化，可使其药性发生变化。从而在不同的阶段发挥不同的效应。 同时，根据先人的经验和临床的实践，体会到：治疗湿热痹合用薏苡三妙汤。蠲痹汤虽然功能上是治疗风湿热痹，但究其效用及临床实践，去湿热之效应嫌不够。临床增加薏苡三妙汤（薏苡仁、苍术、黄柏、牛膝），既增加了它的清热利湿、燥湿除痹功能，本文例（一）的处方中即为此意。两方合裁，达到了清热。利关节的效应。 治疗寒湿凝滞不去的，用乌头配麻黄。乌头散寒止痛祛湿，可散在表之风。除在里之寒湿，其力很强，麻黄开表，辛散温通，二药合用，可沟通表里，使在表在里寒湿之邪温通宣散，达到蠲痹汤治疗寒湿凝滞的良好的效果。 治疗风湿痹也可配姜黄。姜黄辛散、苦泄、温通之品，为内行气血、外散风寒，破血行气、通经止痛、祛风除痹之药。蠲痹汤中有芎、归、乳香之类，但其活血有余，通经散寒之力不够，若以姜黄配桑枝，联合诸药，使之既入气分，又入血分，外散风寒，内行气血，特别是治疗上肢为主的痹痛疗效尤佳。 患者吴某，女，36岁，美容师。 腰酸背困两年，加重一周。 平素易疲乏，常熬夜，坐立长时间工作。经期常延后7~8天，量少，色深，有紫红块。2年来常感腰酸背困，近一周感腰酸背困，发沉，上午重为重。平时多在饭店吃饭，饮食不规律，纳呆。有乳腺增生。平素汗少。 2016年曾患抑郁症，常无故流泪，服逍遥丸合甘麦大枣汤，已愈。 刻诊：舌质淡，舌苔白厚腻，舌底可见静脉明显。二便可。脉沉细，尺甚。 诊为少阴病，风寒湿痹。 用杨氏家藏方'蠲痹汤”。 处方：川芎10克，羌活9克，防风9克，当归15克，细辛3克，炙黄芪15克，炙甘草6克，乌蛇10克，生石膏15克，桃仁10克，砂仁12克（后下），葛根30克，仙鹤草30克。5剂，水煎服。每日1剂，每日2次。 二诊：患者自诉服上方后，背困明显减轻六七，后背感薄，身感轻松有劲，食欲转好。效不更方。继用五剂。 三诊：背痛腰困感消失。已愈。 【按】蠲痹汤出自《杨氏家藏方》，为南宋杨倓所著。主治风寒湿邪所致的痹证，肢体重着等证。 此例青年女性，平素熬夜，常在外饭馆就餐，常吃夜宵。工作坐立为主，缺乏锻炼，饮食不规律，致脾胃受伤，纳呆。受风寒湿三气杂感，该例患者感腰困背痛，且上午重，背属阳，说明其阳气不足，风寒湿直中背阳经络，加之血瘀气滞，血运不利，腰背筋脉受邪，故感腰酸背困。 治以祛风胜湿，活血通络法，方用杨氏蠲痹汤加减。 因患者以腰背颈为主，故去原方姜黄换葛根。葛根善治项背强痛。加乌梢蛇加强祛风通络作用。“病久必瘀”，加川芎行气活血散风寒，与当归为佛手散，亦能治风湿痹痛。加桃仁活血破瘀生新血。砂仁辛温行散，化湿行气温中，且砂仁能入肾经，善去脾胃经之湿浊寒邪，正合此案。生石膏解肌除烦，偏凉，细辛祛风止痛，偏温，此热药入寒剂，盖取其反佐之义也。用仙鹤草，是取其能补虚，治脱力劳伤之义。 注 文中所载药方和治疗方法请在中医师指导下使用。如照方抄录服药，后果自负。 |
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