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6.1 直肠癌放疗适应证 直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助或辅助治疗、根治性治疗、转化性治疗和姑息治疗。 新辅助放疗的适应证主要是Ⅱ~Ⅲ期中低位直肠癌（MRI评估肿瘤距肛缘<12 cm）。包括长程放化疗或短程放疗联合化疗。对于有复发高危因素的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，或者为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或争取等待观察策略者，推荐长程放化疗或短程放疗联合巩固化疗，或采用全程新辅助治疗模式。对于中低风险、肿瘤负荷较小的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌、MRI或超声内镜诊断的可手术切除的T3期直肠癌，可以采取长程同步放化疗结束后间隔5~12周接受根治性手术，或者短程放疗联合即刻根治性手术（在放疗完成后1周手术）或继续化疗8周后手术。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理学分期为Ⅱ~Ⅲ期且局部复发高危的直肠癌患者。不具备放疗设备和条件的医疗中心，对需要新辅助或辅助放疗的患者，应推荐至有放疗设备和条件的医疗中心接受放疗。 低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先行放化疗。如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略（详见6.1.5）；未达临床完全缓解，建议行根治性手术。对于发生复发或转移但具有根治机会的直肠癌患者，如直肠局部复发病灶切除困难，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。直肠癌患者姑息放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和（或）远处转移，或患者不能耐受手术，无法通过放疗和综合治疗达到治愈。结肠癌姑息切除手术后，留置标记，也可考虑辅助放疗。 6.1.1 Ⅰ期直肠癌放疗 Ⅰ期直肠癌手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿时，可与患者充分沟通后行新辅助放化疗，后根据疗效经多学科讨论选择等待观察或手术。Ⅰ期直肠癌局部切除术后，有高危因素者，推荐行根治性手术（高危因素详见外科治疗章节）；如因各种原因无法进一步行根治性手术，或者低位直肠癌需要进一步行腹会阴联合切除术、患者有强烈保肛意愿时，可行同步放化疗后给予等待观察。 6.1.2 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗 临床诊断的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，局部检查首选直肠MRI；如果患者不能接受MRI检查，推荐行直肠腔内超声检查。推荐根据肿瘤位置并结合MRI提示的复发危险度进行分层治疗（表3）。推荐新辅助同步放化疗，而非辅助放疗。
6.1.3 新辅助免疫治疗 对于错配修复蛋白缺陷或高度微卫星不稳定直肠癌，与患者进行充分沟通后行PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗，根据疗效评估决定是否进行放化疗和手术。对于错配修复蛋白正常或微卫星稳定直肠癌，目前国内外多项前瞻性一或二期临床试验结果显示，放疗联合PD-1/PD-L1抑制剂增加了肿瘤退缩和病理（临床）完全缓解率，对于具备新辅助治疗适应证的患者，可推荐参加放疗联合免疫治疗的临床研究。 6.1.4 直肠癌辅助放化疗 术前诊断为Ⅰ期或各种原因未行新辅助放化疗、术后病理学诊断为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌，根据全直肠系膜切除术质量、环周切缘状态、肿瘤距肛缘距离等予以分层治疗推荐（表4）。
6.1.5 等待观察策略 对于保留肛门括约肌有困难的低位直肠癌［cT1N0、cT2N0、cT3~4或N（+）］，如患者有强烈保肛意愿，建议行新辅助同步放化疗，推荐放疗序贯巩固化疗，有利于取得更高的肿瘤退缩率和器官保留率。如果放化疗后获得临床完全缓解可采取等待观察策略。临床完全缓解的评价时间建议为同步放化疗后8~12周，对于接受间隔期巩固化疗或全程新辅助治疗方案的患者，酌情延长为16~24周，并且建议每2~3个月随访，持续2年，后续随访频率参考术后患者。临床完全缓解的评价项目强烈推荐直肠指检、肠镜、直肠MRI，所有项目均需达到临床完全缓解评判标准（表5）。
6.1.6 Ⅳ期直肠癌 对于同时性转移性直肠癌，原发灶的局部治疗和远处转移的全身治疗都是必需的，应经多学科讨论，根据原发灶和转移瘤的健康威胁程度、可切除性、复发风险等，安排局部和全身治疗的顺序，选择具体方法。对于异时性转移性直肠癌，经多学科讨论决定是否对转移灶进行局部毁损性治疗（包括手术、射频消融、立体定向放疗等）或姑息放疗。 6.1.7 局部区域复发直肠癌 局部区域复发患者，如既往未接受盆腔放疗，建议行新辅助同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除；如既往接受过盆腔放疗，应谨慎评估二程放疗风险，建议多学科讨论决定治疗方案。 6.2 直肠癌放疗规范 根据医疗中心设备条件选择不同的放疗技术，推荐采用三维适形及调强放疗，有条件的中心可考虑应用容积旋转调强技术，兼顾最优化的剂量分布的同时，明显缩短治疗时间，减少患者在治疗过程中的位移误差。局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 6.2.1 三维适形及调强放疗定位 （1）定位前准备：推荐定位前1 h排空膀胱后饮水800~1 000 ml使膀胱充盈，并排空大便。 （2）体位和体膜固定：可采用仰卧位或俯卧位，热塑体膜固定。 （3）模拟CT：建议CT扫描范围上自L2~3水平，下至股骨上中1/3段，层厚3~5 mm。建议患者在不过敏的前提下行静脉造影增强扫描，以清楚显示肿瘤和血管。接受新辅助放疗者，推荐有条件的医疗中心同时应用MRI定位。CT和MRI融合有助于明确肿瘤范围，以便更精确地勾画靶区。 6.2.2 照射范围及靶区定义 大体靶区指通过临床检查手段确定的大体肿瘤，包括直肠原发灶和壁外血管浸润，以及阳性淋巴结。临床靶区包括大体靶区，以及原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区，必须进行照射。计划靶区由临床靶区外扩形成，包括临床靶区本身，并涵盖照射中器官运动和日常摆位等不确定因素。 （1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤及瘤床、直肠系膜区和骶前区。推荐放射野包括肿瘤及瘤床，以及≥1 cm的安全边缘。 （2）区域淋巴引流区包括直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔血管淋巴结区。T4期肿瘤侵及前方结构时可照射髂外血管淋巴引流区（仅肛提肌受侵时除外）。 （3）有肿瘤和（或）残留者，给予盆腔照射+高危复发区域加量照射，可采用同步加量放疗或局部缩野加量照射，同时需慎重考虑肠道受照射剂量。 （4）危及器官定义：盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨头、男女外生殖器、男性尿道球部和女性会阴为直肠癌手术前后放疗区域内的危及器官，也需要注意保护髂骨骨髓，建议勾画并给予照射剂量与体积的限定。注意与患者沟通，告知放疗对于生育功能和性功能的影响，建议有生育需求的患者进行生殖医学咨询。 （5）盆腔复发病灶的放疗：既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。如行放疗，主要针对大体肿瘤及≥1 cm安全边界，可考虑包括邻近的高危区域，再程放疗剂量分割推荐见后述。 （6）早期直肠癌的根治性放疗：因浸润范围小、淋巴结转移率低，在包括肿瘤≥1 cm的安全边缘、直肠系膜区和骶前区的基础上，可考虑适当缩小预防性照射范围。 （7）具体的靶区勾画与危及器官定义，参考放疗专业书籍。 6.2.3 放疗剂量及分割模式 三维适形放疗和调强放疗都必须应用体积剂量定义方式。 （1）新辅助放疗分割模式：主要有两种。 ①短程放疗模式，推荐原发肿瘤和高危区域给予5 Gy×5次放疗。短程放疗后可以1周内进行手术，或序贯化疗后再进行手术。短程放疗序贯化疗可获得较好的肿瘤退缩，并且对系统治疗时间影响较小，适用于中高危险度局部晚期直肠癌患者；手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿的中低位直肠癌可考虑短程放疗序贯化疗。短程放疗+即刻全直肠系膜切除术不适于直肠系膜筋膜受侵或T4期直肠癌患者（即初始不能达到R0切除或无法切除的局部晚期直肠癌），该模式主要应用于肿瘤负荷较低的中低危险度局部晚期直肠癌患者，必须经多学科讨论，与外科医师充分沟通放疗与手术时间的衔接。 ②长程放化疗模式，推荐对原发肿瘤和高危区域照射肿瘤剂量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次；放疗过程中同步给予氟尿嘧啶或卡培他滨单药或卡培他滨联合伊立替康双药方案。长程放化疗模式有利于肿瘤的充分退缩，主要适用于所有Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者。Ⅰ期中低位直肠癌手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿者也可进行长程放化疗，以争取cCR后等待观察。目前国内外已有前瞻性二期临床试验显示早中期（T1~T3bN0M0）直肠癌采用放化疗联合局部切除，或放疗局部加量（包括内、外照射加量）可取得较高的CR率和器官保留率，早中期低位直肠癌患者也可考虑加入相应临床研究。 ③新辅助放疗如采用其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。 ④对于侧方淋巴结转移患者，新辅助放疗后建议根据侧方淋巴结退缩情况选择是否清扫；如因各种原因无法行侧方淋巴结清扫，目前缺乏高级别循证医学证据，可考虑新辅助放化疗时对转移侧方淋巴结进行加量放疗。 （2）辅助放化疗剂量：对于未行新辅助放疗的Ⅱ~Ⅲ期患者，推荐术后对瘤床和高危区域给予肿瘤剂量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次；放疗过程中同步给予氟尿嘧啶或卡培他滨单药化疗。对于术后有肿瘤残留或切缘阳性者，建议行二次手术；如果不能行二次手术或患者拒绝二次手术，建议在全盆腔照射后局部缩野追加照射肿瘤剂量10~20 Gy，如肠管在靶区内不推荐同步加量的方式。必须考虑肠道受照射剂量，尤其是放射野内小肠和结肠的肿瘤剂量必须≤50 Gy（V45≤65 ml，V40≤100 ml，V35≤180 ml）。 （3）盆腔复发再程放疗剂量：缺乏高级别循证医学证据，可采用超分割放疗以减轻晚反应毒性，1.2~1.5 Gy/次，2次/d；或1.8 Gy/次，每天照射1次；总剂量30~40 Gy；主要目的是提高切除率、增加肿瘤局部控制和姑息减症。再程放疗中正常组织限量缺乏共识，可考虑应用调强技术以尽可能降低肠道受照剂量。 6.2.4 新辅助放疗与手术间隔时间推荐 新辅助放疗与手术间隔时间根据新辅助放疗的疗程进行不同的推荐。早期研究中采用短程放疗（5 Gy×5）后1周内手术（短程放疗即刻手术模式），或者6~8周后手术（短程放疗延迟手术模式）。长程放化疗后建议5~12周手术。近年来多项随机对照研究结果显示，间隔期化疗可增加肿瘤退缩、减少复发转移，对于具有复发高危因素的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，或者为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或争取等待观察策略者，推荐放化疗或短程放疗联合巩固化疗，或采用全程新辅助治疗模式，间隔期酌情延长为16~24周。 6.3 直肠癌放化疗联合的原则 6.3.1 同步化疗的方案 （1）长程放疗期间同步化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药，或卡培他滨联合伊立替康双药方案，具体如下。 ①卡培他滨825 mg/m2，2次/d，5 d/周，建议放疗日口服。 ②氟尿嘧啶225 mg·m-2·d-1，放疗期间持续静脉滴注，24 h/d，5~7 d/周。 ③氟尿嘧啶400 mg·m-2·d-1+亚叶酸钙20 mg·m-2·d-1，在放疗第1、5周的第1~4天静脉推注。 ④联合方案：卡培他滨625 mg/m2，2次/d，5 d/周，放疗日口服；采用UGT1A1基因分型指导伊立替康剂量，基因分型UGT1A1*1*1（6/6型）和UGT1A1*1*28（6/7型）的推荐剂量分别为80和65 mg/m2，1次/周。 （2）新辅助同步放化疗不建议联合贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药物。 （3）短程放疗不建议同期应用化疗及靶向药物。 6.3.2 同步放化疗或短程放疗与手术间隔期加入化疗的模式 局部晚期直肠癌，特别是治疗前评估直肠系膜筋膜阳性或T4b期或侧方淋巴结转移的患者，在长程同步放化疗或短程放疗之后序贯化疗，以增加肿瘤退缩的程度，之后再进行手术。化疗方案可采用FOLFOX、CapeOx、Xeliri或卡培他滨单药方案，建议间隔期化疗2~6个周期。三药方案FOLFIRINOX可考虑用于希望争取最大程度肿瘤退缩以实现保肛的患者。 6.3.3 辅助放化疗和辅助化疗的顺序 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后，需要追加盆腔放疗者，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗，或者先行1~2个周期辅助化疗、同步放化疗再行辅助化疗的“夹心”治疗模式。对于切缘阴性的pN2期患者，也可以考虑先行辅助化疗再行同步放化疗模式。 6.4 结直肠癌转移灶的放疗 推荐多学科讨论共同制定最合理的治疗方案。—般根据以下4个方面判断：（1）转移灶大小、个数、具体部位；（2）患者接受其他治疗的情况；（3）转移器官如肝脏本身的功能状态；（4）其他部位肿瘤的控制情况。结直肠癌转移灶放疗的主要获益是减轻局部症状，起到局部控制作用。与手术、射频消融等其他局部治疗相比，放疗具有无创、安全性高的优势；立体定向放疗在有效生物剂量>100 Gy时可取得和手术类似的治疗效果，对于靠近心脏、大血管的病灶考虑首选立体定向放疗。 |
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