ESVD的核心:精准与断流

引言

今天学习ESVD的内容。

食管胃静脉曲张（EGV）破裂出血内镜下治疗包括硬化剂注射（EIS）、套扎(EVL)以及组织胶注射(HI)等。在各位专家和同道的努力下，内镜治疗技术也在不断发展。

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近些年，内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(ESVD)的相关知识技术在全国范围内不断推广，内镜医生对于ESVD的热度越来越大，说明其知识本身的实用性非常好。所以，今天学习这部分内容。

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ESVD在静脉曲张内镜治疗基础上的核心内容是精准与断流。

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欢迎各位专家、老师、同道们在留言区批评指正、赐教！🙏🏻🙏🏻

正文

1.EGVB病生解剖

门脉高压后静脉回流受阻，导致脾静脉迂曲扩张，潜在交通支开放，出现胃冠状静脉、胃短静脉和胃后静脉，然后通过脾静脉和胃周围开放血管向上或向下分流。向上进入食管通过奇静脉或半奇静脉进入上腔静脉，向下通过胃内进入肾静脉，然后进入下腔静脉。

这就引出了门脉高压时静脉曲张的分型方法。同时引出静脉曲张的“探索版”分型——四大分型，上行、下行、上下行和no–way型 （食管胃静脉曲张探索这本书内提出的分型方法，简称探索版分型） 。no–way型俗称无路可走型。

门脉高压静脉曲张的分型有多种，经典的有sarin分型和指南提供的LDRf分型，这些方法都相对全面的解释了静脉曲张和分类和风险。在临床一线应用已经多年，并成为经典。

近年来，李坪主任在原有“探索版”分型（书名:食管胃静脉曲张探索）基础上，又提了新的分型方法（书名:内镜下食管胃静脉曲张精准断流术），即三大六小类的分型:食管、胃和食管胃联通型，目前大部分EGV都是食管胃底静脉联通型。

静脉曲张的分型是为了更全面科学的认识静脉曲张，不同的分型方法是从不同角度去认识静脉曲张。ESVD的曲张分型方法除认识镜下的可见部分外，更主要的是认识评估食管胃外的曲张血管，从而进一步评估背后的潜在的流向和去路，以及可能存在的风险。

分型方法是操作经验的总结与理论知识的升华，是同时从细致与宏观的角度去认识EGV的手段。

2.ESVD的“精准”与“断流”

ESVD是一种EGV治疗的新理念。

这个方法与原有EGV指南中常规硬化剂组织胶注射止血相比，有两个新特点:一是精准，一是断流。

①精准指的是找到血管再刺入，不能盲目扎针、盲目刺入，不能胡乱止血。避免盲目和胡乱就是精准。除了位置精准之外，精准还有另外一层意思:注射的量和路线也要精准。一针扎进去要设计好打多少药，还要知道药去哪里了，从而估计、判断、验证EGV病情。用美兰示踪法可以相对确切的了解药物去路。

②断流。内镜下治疗前尽可能了解相关血管的交通和血流的方向。也就是对于EGV来源和去路的估测和了解。估测血流有两种方式，一是增强CT（门脉CTV），一是内镜下评估。增强CT可以明确评估门静脉周围血管的扩张及交通，从而估计镜下治疗难度和风险。还可以通过内镜下截断的方式来判断血流的来源和去路，用钛夹截断后，鼓起来就是来源，瘪下去就是去路。

对于EGV的胃内胃外血管评估后，开始应用组织胶阻断。断流阻断的是血流的上游。一般来说，食管胃静脉曲张的上游是贲门区，下游是食管区域，具体情况需要具体细节分析判断血流上下游。所以断流大部分指的是在贲门胃底区域的探到血管源头后进行组织胶注射。在食管和胃也有血管精准截断的方法，但在食管和胃内断流的操作相对贲门区少。

另外，锻炼“火眼金睛”，辨别识别曲张血管，尤其是不起眼的小血管。你所见到的血管可能会给你假象，也就是少数的坑或者是冰山一角。要想了解全面，必须利用术前检查（CTV）和术中试探与评估。遇到特殊血管通过CT和针刺入进行试探评估，需要注意：你所见到的可能不是血管的全部。了解“冰山一角”的风险和主要处理方式。还有，就是碰到出血需要强大的内心。

如果镜下看着曲张血管不典型(但是胃外曲张很严重)。这时千万不要贸然下针注射，没有知识经验储备的“勇敢”往往成为罪魁祸首；此时应充分评估并做好打法设计，再谨慎操作，避免严重并发症。

3.ESVD的操作技巧

ESVD的操作方面内容有两点，一是理念原则，一是操作技巧。理念就是精准、慎重；操作就是有序、连贯。

试探:用针去试探穿刺血管或去找血管，是精准操作的重要部分；针刺入血管后需要悬针注射药物。

注射针见回血:使用透明注射针，试探刺入看见回血，证明刺入血管；关键是针鞘里有回血，才可以进行安全有效的药物注射。

胃底找血管:精准断流，是在胃底贲门区域找到相应的血管，并用组织胶进行截断。组织胶用量的估计方法根据不同个人经验有所不同。一般根据曲张直径估计用量，曲张静脉直径0.5-1.0cm，用量为1.0毫升组织胶。

估计来源与去路:镜下经验位置判定结合钛夹限流后观察判定，认定上游与下游后，在上游也就是根部进行注射。

“三明治”与“四明治夹心法”

组织胶注射有三明治夹心法和四明治夹心法两用常用方法。三明治法:醇+胶+醇或气，四明治法:醇+胶+气+水。夹心法“最后一片”选择用盐水、高糖还是空气，根据个人不同的使用习惯。注射关键是操作连贯，有序而不乱。

钛夹与尼龙绳限流

精准断流术操作中遇到较大曲张血管时，如果直接组织胶注射，容易异位栓塞。这时需要应用钛夹或者尼龙绳进行适当限流后再进行组织胶注射。注意钛夹或者尼龙绳是限流，不是截流。具体操作请观看下面的理论讲座和实际操作。

ESVD操作强调精准精微。判断准确，思路清晰，注射时要动作连贯，不要拖泥带水，不要有多余动作，以防失误带来巨大风险。

ESVD技术让我们在面对EGV时，思路更清晰，思考更宏观，动作不盲目。EGVB内镜治疗时应该是在知识和经验的保护下，不断尝试，即使尝试出血了，也不要怕，出血了反而是好事，说明找到血管。内镜治疗表面看是技巧，背后看是医生本人的心态问题。我们每一个人使用ESVD的技术经验，都会为ESVD的发展添枝加叶。

（完）

长按识别后观看ESVD讲座及操作演示，医E通数据

本文参审老师及专家

李   坪  教授   首都医科大学附属地坛医院

肖   梅  教授  中国科学技术大学附属第一医院

赵洪礼  教授  山东第一医科大学附属消化病医院

潘新智  教授  广东省连州市人民医院

聂国记 老师   新疆和田地区人民医院                  

徐俊琢 主任   内蒙古赤峰市松山区医院  

在此一并致谢！🙏🏻🙏🏻