四逆散VS四逆汤：都是四肢逆冷，怎么辨证选方？

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第3522期

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I导读：阴阳气不相顺接便为厥，厥有寒厥、热厥，还有阳郁厥逆。此案中患者虽然四肢逆冷，但是胸腹温度、舌脉以及其他伴随症状都提示阳气郁结不能外达，要仔细判别，不能被假象迷惑。“四逆散”和“四逆汤”，都治四逆，适应病证完全不同，若治疗南辕北辙，就会贻误病机，造成不良后果。  （导读/依伊）

—本文约1100字，预计阅读4分钟—

阳邪厥逆
作者/冷方南

• 《湖南省老中医医案选.刘天鉴医案》

颜某，男孩，1岁多。

1956年9月间，突然高热呕吐泄泻，经县人民医院作急性肠胃炎治疗3日，呕泻均止，转而心烦扰乱，口渴索饮，四肢厥冷，其母抱往我院陈医处诊治，陈医以吐泻后，四肢逆冷，为阴寒内盛，拟桂附理中汤，因病势较急，就商于予。

予视之，手足虽厥冷如冰，扪其胸部跳动急促，肤热灼手，触其腹部亦如炕。予日：

初病即手足逆冷，桂附理中是为正的，此发病3日之后，手足厥冷，桂附理中不可轻试，况患儿舌深绛，溲短赤涩，大便不滑泄，粪成黑黄色，又带有窘迫，时索冷饮，烦扰不宁，是为阳邪厥逆也，宜四逆散。

陈医惑其四肢冰冷，疑四逆散不能胜任，适彭医至，复邀参看此证，彭医亦赞同四逆散，非急服不可，遂投以此药。服尽1剂，夜半手足阳回，心亦不烦，尚能安睡，继以原药2剂而得痊愈。

• 辨析评述

夏末秋初季节，患儿高热吐泻后，四肢逆冷，似属脾虚阴寒内盛。然扪其胸跳动急促，肤热灼手，腹部亦热，察舌深绛，小溲短赤而涩，大便黑黄不泄但有窘迫感，烦扰，喜冷饮，一派里热盛之象。

可知四肢逆冷为外假寒，余证可谓里真热，里热查无阳明腑实之痞满燥坚实之主症，尽系吐泻后脾运失权，气滞不宣，枢机不畅，升降失常，阳气郁结，不能透达于外所产生的症状。

故用柴胡升发内郁之阳，枳实开结除气滞，芍药、甘草以和阴气，阴阳和顺则四肢可温。本证既非寒厥，又非热厥，既无可温之寒，又无可下之热，唯宜宣郁通阳、疏邪利气，故用四逆散疏畅其阳，一剂厥回，二剂康痊。

• 体会
  
  

本证四肢逆冷，除上述分辨而外，如仅从手足温冷之发生、发展、变化来分辨，亦有规律可循。

“若手足自热而至温， 自温而至厥，传经之邪也，治宜寒冷四逆散柴胡芍药枳壳甘草。 若始得之手足便冷而不温，而阳气不足， 阳经受邪，宜四逆汤温之，姜附是也。 ”

——《丹溪手镜· 四逆》

宗丹溪所训，本证当是传经之邪， 四逆散证无疑。刘氏所云 “初病即手足逆冷，桂附理中是为正的，此发病3日之后，手足厥冷，附理中不可轻试”，所论颇合此意。