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55.儿童重症肺炎不建议用人免疫球蛋白 【注】中国儿童肺炎相关指南关于重症肺炎用人免疫球蛋白（IVIG）总体上呈越来越支持的趋势：2013版《儿童社区获得性肺炎管理指南》中未建议用IVIG；2015《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》中不建议常规使用IVIG，但如果合并中枢神经系统病变、ITP自身免疫性疾病时，可以用；2019《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》亦不推荐常规使用，但在支原体肺炎合并多形性渗出性红斑、脑炎以及重症腺病毒肺炎时可以用；2019《儿童腺病毒肺炎诊疗规范》建议重症腺病毒肺炎用；2023《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》和2015版相同；2023《儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识》（以下简称《2013共识》）建议IVIG和糖皮质激素联合用于重症肺炎（未限定条件），这是最新推荐。 以上指南除了最早的2013版，均建议重症肺炎用IVIG，虽然有的指南限定了条件，但最新专家共识里相当宽松，只要是重症肺炎，就可以用。 指南并非金科玉律，要看它的建议有什么样的证据，若没有提供高质量的证据，则无论“指南”还是“专家共识”都不足信。 看最新的《2013共识》就可以了。该专家共识的所有建议均未提供证据，所以，这不是循证的专家共识。好在它最后列了参考文献，关于IVIG来自一篇发表于2021年《中国临床药理杂志》的综述《注射用人免疫球蛋白临床应用研究现状》。知网找到这篇文章，里面说“IVIG 作为辅助治疗手段，可通过中和毒素，激活补体等途径促进重症肺炎患者体液免疫的提高，减轻病情，同时快速清除呼吸道内的病原体。”该结论来自2020年《中国妇幼保健》中的一篇《基于静脉注射用人免疫球蛋白药物三联法治疗小儿重症肺炎的病情程度、体液免疫应激改善研究》是浙医附属儿童医院的一位作者写的。所谓“三联法”指的是阿奇霉素 IVIG 甲基强的松龙。该研究把98例儿童重症肺炎平均分为联合组和对照组，最后结论是联合组有效率95.92%，对照组77.55%，完胜。但是，这个研究的质量太差了，有很多问题。比如：没有盲法设计，难以排除观察偏倚；98例重症肺炎的抗生素均只用阿奇霉素，真实性令人怀疑；文中说两组病人均接受常规治疗“吸氧、保肝、平喘及护心”，所谓“保肝”和“护心”都是没有循证证据的过度治疗，中国任何指南都没有提及，什么时候成为重症肺炎的“常规治疗”？疗效指标的症状改善、肺功能、免疫球蛋白、应激反应等，不是重症肺炎的最佳选择，死亡率才是最重要的终点指标。 所以，这篇文章提供的证据质量太弱。有没有国外的相关研究呢？综述和共识都没有提及。 特别提一下，广东高州市某医院作者在2022年的《智慧健康》发表了题目完全一样的文章，虽然内容略有不同，显然是抄袭，毕竟这么长的题目一字不改，巧合是难以解释的。 我们再看看国际指南。 2023年欧洲呼吸学会、欧洲重症学会、欧洲微生物与感染学会和拉丁美洲胸科学会联合发布的指南《严重社区获得性肺炎的管理》，未提及IVIG。 2019年美国胸科和传染病学会发布的《成人社区获得性肺炎诊疗指南》亦未提及IVIG。该指南甚至对重症肺炎激素的使用也不常规推荐，认为激素的获益证据非常有限。但它同意拯救脓毒症运动指南中的建议：经过充分的液体复苏和血管活性药物支持下的难治性休克才建议使用激素。 所以，在UpToDate上，无论儿童还是成人的重症肺炎，均未建议用IVIG。 我们再到脓毒症拯救运动指南中去找找，看看最严重的感染脓毒症和脓毒性休克是否需要用IVIG？ 2021欧洲重症学会《拯救脓毒症运动指南：脓毒症和脓毒性休克的管理》中干净利落，“脓毒症和脓毒性休克不推荐IVIG”。它列举了证据，之前的指南中弱推荐使用IVIG，最新的文献检索包括2个新的RCT和3项荟萃分析，虽然也有降低死亡率的结果，但都不是高质量的研究，存在很多高偏倚风险，如样本量小、不确定随机化、分组和盲法缺陷、不同给药方案等等，如果去除这些高偏倚的研究，就显示不出降低死亡率的获益。这才叫循证指南，并不是简单地引用临床研究结论，而是严格评价研究的方法学和质量。 综上所述，讲证据的指南显然更靠谱，而只给结论的“指南”则相当可疑。所以，重症肺炎（无论儿童还是成人）不推荐人免疫球蛋白（IVIG）大概率是靠谱的。 |
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