 一、 基本案情介绍 2020年1月21日，黄某在A保险公司处投保团体借款人意外伤害保险一份。2021年5月16日19时45分，黄某在卫生间打扫卫生时不慎摔倒，后意识丧失，呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，医院开具死亡证明记载黄某为心源性猝死。且经查明，黄某具有高血压及心脏病病史。此后，黄某家属没有及时与A保险公司沟通，A保险公司也没有及时提示黄某家属进行尸检，黄某尸体已被火化。 在黄某家属向A保险公司索赔时，A保险公司抗辩：世界卫生组织对“猝死”的定义为“平素身体健康或者貌似身体健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡”。故疾病与“猝死”之间存在因果关系，“猝死”不属于意外伤害。且由于黄某家属没有对黄某进行尸检，没有提交充分证据证明黄某因意外伤害死亡，应当自行承担举证不能的后果。 黄某家属认为，“猝死”的死因仅是医院推断，并不是直接的判断，不能以“猝死”作为判定该案的依据。依据相关裁判规则，“猝死”仅是一种突然死亡的状态，猝死本身并非死亡的原因，需要结合其他证据证明死者的具体死亡原因。因此，在人身意外伤害险当中，虽然被保险人被医院诊断确认为“猝死”，但不能仅以此证明被保险人的死亡原因，若保险人未能举证证明被保险人的死亡原因为非意外死亡，保险人应当承担相应的保险责任。 由此便引发了一系列问题：意外伤害的判断标准如何？猝死是否属于意外伤害？在被保险人猝死的情况下，保险公司是否需要承担保险责任？ 二、法律问题分析 （一） 猝死性质辨析 首先需要明确意外伤害的判断标准。按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。通说认为，意外伤害具有三个构成要件： （1）“外来性”是指引起意外伤害事故的原因必须存在于被保险人之外，而非内在身体过程所引发的，排除了自身的疾病所致的损害，这是与健康保险区分的关键。 （2）“突发性”是指致害原因快速发生且不可预料，包括“时间上的短暂性”以及“不可预料性”两个方面。 （3）“非自愿性”又称非本意性，是指损害结果的发生并非被保险人故意所致。 就猝死而言，从字面含义来讲，其是指突然的、出乎意料的死亡，似乎符合意外伤害的定义。然而世界卫生组织却将猝死定义为“因疾病而死亡”，其背后原因为何？猝死究竟是否属于意外伤害？对上述问题需要进一步探析： 目前，理论和实务界就猝死的性质并未形成统一的认知。一种观点认为猝死是“因疾病而死”，权威机构如世界卫生组织、国际心脏病学会等，将其定义为“貌似健康的人由于身体内潜在疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡”。有学者通过收集分析904例猝死尸检资料，发现猝死者多数可发现明显的器质性病变，或因冠心病，或因中枢神经系统疾病等，无一不死于潜在疾病。另一种观点认为猝死只是一种死亡的表现形式，属于损害结果的范畴，而非死亡原因。猝死的原因可能是疾病也可能不是疾病，不能将猝死简单等同于因疾病死亡。此观点有一定的合理性，因为从猝死字面意思来看，只是在描述死亡的急迫性以及不可预料性，并未隐含任何疾病要素。 以上观点都没有错误，只是判断角度有所不同。第一种观点只是简单地从医学而非法学的角度出发认为猝死是由潜在的疾病引发的，是一种事实上的因果关系判断，不包含法律上的因果关系判断。第二种观点是从保险法学角度出发，认为“猝死”应包括两种情形：由外界致害因素引起潜在疾病显露从而快速致死；或由自身疾病自然显露而突然死亡。所以不能简单地认为猝死的法律原因就是疾病。 因此，猝死≠因病而死。法院在处理保险责任纠纷时，应从保险法的角度出发找出“死亡的法律原因”，而不能径直把相关证明文件中记载的“猝死”当作“死亡的法律原因”。在实务中，为避免纠纷，死者家属应积极配合保险公司进行尸检以进一步确定死因，以进一步判断是否赔付。  （二）“猝死免赔”条款效力辨析 虽然死亡证明中记载的“猝死”并非法律上的“死亡原因”，还应进一步明确被保险人的死因，但实务中保险公司为提高理赔效率，同时也为缩小自身保险责任范围，常在意外伤害保险格式条款中附加“猝死不赔”的免责条款。那么法院能否绕过因果关系认定规则，径直以免责条款判决索赔方败诉呢？换句话说，“猝死不赔”免责条款是否有效呢？ 对此应根据《保险法》第17条的规定，判断保险人在该格式条款订入合同时是否履行“提示+明确说明”的义务，并且在提示义务方面要达到足以引起投保人注意的程度，在明确说明义务方面，要达到常人能够理解的程度，此种说明义务应高于一般的格式条款。如果“猝死不赔”条款符合上述条款要求，那么法院就应当尊重当事人的意思自治，以此判决索赔方败诉。 （三）猝死情况下举证责任的分配 从上述案例可以观察到，引发纠纷的根本原因不在于猝死的性质，而在于尸检不能（如果经过尸检即可确定是否因病死亡）。那么尸检是否属于法定的义务?不利后果将由谁来承担？通过判例梳理可知，尸检与双方当事人的举证责任的关系如下： 1.尸检决定了索赔方通知义务的履行期限。根据《保险法》第21条第1款规定可知，保险事故发生后索赔方应“及时”通知保险人，以便保险人及时调查搜集证据，以查明事故原因、损失程度，及时进行责任核定。这里的“及时”应为“尸体火化前”。如果索赔方在尸体火化后通知保险人，致使尸检客观不能，则应当被认定为“通知不及时”，那么便应当根据《保险法》第21条的规定，自行对死因无法查明承担不利后果，不得请求保险金的给付。 2.尸检与索赔方的初步证明责任的关系。根据《保险法》第22条第1款，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。尸检亦落入索赔方初步证明义务范围内，若保险人告知其应当尸检以及拒绝尸检的不利后果之时，索赔方仍拒绝尸检，就应认定为未能完成初步证明责任，应当承担相应的不利后果。 3.尸检与保险人指示举证义务的关系。根据《保险法》第22条第2款，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。保险人负有指示举证义务，因此索赔方配合尸检的前提是保险人对尸检及不利后果进行了相应的通知和说明。若保险人没有事先通知索赔方尸检，其应当自行承担不利后果。  （四）小结：猝死情况下保险公司责任承担 通过上述分析可知，要判断在猝死情形下保险公司是否承担保险责任，要经过如下几个步骤： 第一步，判断是否有合同约定。若保险合同或保单中约定了“猝死不赔”条款，同时医院或公安部门出具的鉴定报告写明死因为“猝死”，此时应从格式条款的效力出发：如果保险公司对“猝死免赔”条款履行了提示+明确说明义务，那么索赔方将受到该条款的约束，保险公司不承担赔偿责任；如果合同没有约定“猝死免赔”条款，或约定了“猝死免赔”条款但并非猝死，又或“猝死免赔”条款无效，那么应当进行下一步的分析。 第二步，判断未能尸检的可归责性。保险公司负有提示尸检的义务，索赔方也有配合保险公司进行尸检的义务，如果索赔方没有过错而保险人具有过错，保险人应当承担全部的保险金的给付责任；如果索赔方有过错而保险人不具有过错，则索赔方未完成举证自行承担不利后果，保险人不承担保险金的给付责任；如果双方均具有过错，则应当按照过错的程度依比例分担保险责任。 END 文案：刘洁琼 图源：网 络 编辑：赵芳露 审核：冯洁菡 |
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