【规范】28个专科入院记录书写的要点——广东省版

科普不易

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各专科入院记录书写格式及内容与入院记录书写相同，要点如下：（供参考）

呼吸内科

一、现病史

(一)起病的缓急、相关因素。

(二)咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

(三)咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味。

(四)喘息：程度、发作时间、能否自行缓解。

(五)咯血：量和颜色。

(六)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

(七)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等。

二、既往史：有无过敏性疾病、药物过敏史等。

三、个人史：有无吸烟嗜好(数量、时间)，结核病接触史和有害粉尘、化学物质、气体吸入史等 。

四、专科检查：

(一)神志状态，体位，有无鼻翼煽动，有无用口呼吸，有无紫绀。

(二)皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指(趾)。

(三)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。    

(四)胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查。

(五)有无肝脾肿大、下肢水肿。

消化内科

一、现病史：

(一)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间、对流汁和固体食物咽下的反应、自觉咽下困难的部位和进展速度)。

(二)腹痛：部位、性质、发生的时间，有无规律性（周期长短注明）和放射性，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

(三)黄疸：发生时间、部位、进展速度，有无皮肤搔痒，大小便颜色以及黄疸与腹痛、发热、体重的关系。

(四)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，呕吐是否喷射状、与进食的关系。以及与其它症状或体征的关系，如眩晕、头痛，腹痛，尿黄等；呕吐物的质量、数量、颜色和气味。

(五)呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

(六)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性，部位、质地、形状、大小、生长速度有无疼痛及活动性。

(七)大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

(八)有无发热、体重减轻等。

二、既往史：有无HBV感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术及术后情况。

三、个人史：有无饮酒嗜好（数量、时间）。

四、专科检查：

(一)皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。

(二)有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大。

(三)详细描述腹部的体格检查情况。

神经内科

一、现病史

(一)首发症状：发生情况、特点、发展与演变、伴随症状及其相互关联，既往诊治情况，与现病有关的躯体疾病情况，是否合并重要器官疾病等。

(二)神经系统疾病常见症状
1、头痛：部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴发症状、先兆症状等。

2、疼痛：部位、性质、发生情况、影响因素、伴随症状等。

3、眩晕：有无诱因、持续时间、伴发症状（呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力减退、血压与脉搏的变化）。

4、视力障碍：明确视物模糊、视物成双或是全盲，规律（有无缓解复发）、单眼或双眼，复视应询问方向、实相与虚像的位置关系。

5、瘫痪：发病形式、部位、程度、伴随症状（有无麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩和括约肌功能障碍）。

6、抽搐：最初发病年龄、诱因、发作先兆、部位、形式、伴随症状、抽搐后症状、发作频率、既往诊断与治疗等。

7、其他症状：睡眠障碍、认知损害、感觉障碍、精神障碍、运动障碍、语言障碍等。

二、既往史：特别注意与神经系统疾病有关的病史：心脑血管病、高血压、糖尿病、脑炎、结核病、风湿病、肿瘤、甲亢、血液病、中毒、头部外伤以及手术史。

三、个人史：包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯和性格特点、儿童患者应询问围产期和生长发育情况，青少年应询问关于性行为和药物或毒物依赖的情况，成年人有无过度应激（离婚、亲友亡故和失业、工作压力）等。

四、家族史：突出遗传病史，发现遗传病应绘制家系图谱。

五、神经系统体格检查包括七个部分：一般状态、颅神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。请按表格病历填写。

心血管内科

一、现病史：

(一)胸痛：开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

(二)心悸：诱因及时间。

(三)呼吸困难：诱因、发作时间、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰（痰性状、颜色）与咯血。  

(四)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀，肝区疼痛和消化不良。

(五)有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。

(六)近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。

(七)心血管介入治疗的情况。

二、专科检查：

(一)体重、体位、神志状态、血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位血压有无区别。

(二)有无鼻翼煽动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。

(三)详细地描述心胸四诊的情况。

(四)末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

(五)有无肝大，腹部血管杂音。

(六)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

血液内科

一、现病史：

(一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

(二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。

(三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

(四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。

(五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。

二、既往史：有无近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。

三、个人史：有无放射性物质和毒性物质接触史。

四、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

五、专科检查：

(一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

(二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。

(三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

(四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。

(五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。

肾 病 科

一、现病史：

(一)浮肿：出现的时间、部位及发展顺序。

(二)腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其他症状的关系。

(三)血尿：镜下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴随症状或持续时间等。

(四)有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

(五)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

(六)既往用药情况：激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等。

二、既往史：有无应用肾毒性药物史。

三、个人史：有无毒物接触史。

四、家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

五、专科检查：

(一)一般情况：身高、体重、血压(注明体位、必要时测四肢血压)。

(二)皮肤：色泽、有无浮肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫绀。

(三)头颈部：有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况、耳廓有无尿酸结节，呼出气味。

(四)腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点、耻骨上区压痛，血管性杂音的部位、性质和传导性。

(五)其他：有无尿酸结节，关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺氏征，指甲畸形，骨骼压痛等。

代谢与内分泌科

一、现病史

(一)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

(二)有无头痛、视力障碍和偏盲。

(三)有无震颤、痉挛，有无性格、智力、第二性征、性器官发育异常及性功能改变。

二、既往史：有无产后大出血等病史。

三、专科检查：   

(一)身高、体重、血压、毛发分布、有无特殊面容、体型。

(二)皮肤有无黄色瘤、痛风结石、紫纹、溃疡、皮肤粘膜有无色素沉着等。

(三)甲状腺是否肿大(分三度)，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

(四)有无甲亢眼征、结膜充血、以及晶体混浊等。

(五)有无男性乳房发育、乳头有无溢液。

(六)第二性征状况，外生殖器发育有无异常。

(七)脊柱、肢体骨骼及关节有无畸形。

急性中毒

一、现病史：

(一)毒物的种类、中毒的途径和时间，是否经过相应处理。

(二)发病时间和经过：有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。

(三)生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。    

(四)不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物，食物的质量、数量以及有无可能被毒物污染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物剂量和用法；中毒前后的心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。

二、专科检查：

(一)神志及精神状况，有无特殊表情及表现。

(二)皮肤及口唇的颜色，有无药渍或药味，有无注射痕迹，有无肌肉抽搐或痉挛，有无皮肤出汗或脱水，体表温度。

(三)血压，瞳孔大小及反应。

(四)呼吸频率、节律、气味、肺部有无湿啰音、哮鸣音

(五)心律和心率。

感染性疾病科

一、现病史：

(一)发病的诱因、时间，症状出现的顺序，发热及热型的变化，发热与皮疹、头痛、脉搏、腹痛、黄疸、休克等的关系。发热有无伴畏寒、寒战、出汗等。

(二)皮疹出现的时间、部位、特点、顺序与消退的情况。

(三)有否咳嗽、气促、咯痰、咯血、胸闷等。

(四)有否食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及黄疸或呕血、便血等。

(五)有否少尿、无尿及血尿、酱油样尿或浓茶样尿。

(六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水肿的情况等。

(七)有否神志的改变。

二、既往史：流行病学史，包括不洁饮食、输血、野外作业、动物咬伤史、近期疫区旅居史、疫水接触史及传染病患者接触史等，当地流行病的情况。 

三、家族史：有否类似疾病、带菌或传染病携带者等。 

四、专科检查：

(一)一般情况：面容、表情、神志、体位。

(二)皮肤、粘膜：皮疹、出血、黄染、皮下结节、蜘蛛痣、溃疡及焦痂的部位及特点。

(三)淋巴结的情况。    

(四)头部：眼睑(水肿)、结膜(充血、水肿、出血、苍白)、巩膜(黄染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺导管、有无假膜等。

(五)颈软硬度，有否颈静脉怒张、动脉异常搏动等。    

(六)注意检查本传染病对各系统器官损害体征的描述。

(七)神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征及扑翼性震颤等检查。

外 科

一、现病史

(一)外科感染：发病日期，感染部位，病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等)；有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

(二)损伤：受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势，着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。

(三)烧伤：烧伤的原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭火方法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和/或中毒；现场急救措施，后送时间，工具及途中处理情况；人院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。

电灼伤还应该询问电流的强度和性质(交流或直流、频率)、接触的部位和时间，“出口”的部位，有无头晕、心悸、意识丧失及其持续时间，有无骨折、脱位或其他复合伤。

二、体格检查：

(一)感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、温度及循环状况。

(二)外科感染：感染部位有无肿块、发红及其范围大小边界是否清楚，有无压痛、波动，有无淋巴结肿大和肢体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，有无捻发感；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。

(三)损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。

(四)烧伤：面积和深度(绘图示之)、有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。

普外科

如有倾向性诊断，考虑腹部疾患、肝胆、甲状腺等疾患，应注意以下要点：

腹部疾患：

一、现病史：

(一)对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质(阵发性或持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素，有无转移性疼痛及放射痛，有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气味，有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等，注意腹痛与发热的关系，疼痛与月经的关系。

(二)呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。

(三)肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

二、体格检查

(一)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。

(二)腹部肿块：部位、质地、表面情况，大小、边界是否清楚，有无移动性，压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

(三)肛门指诊：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套上有无染血等。

肝胆疾患：

一、现病史：

(一)肝脏疾患：是否存在右上腹区域或上腹区域的疼痛，对疼痛的性质需按诊断学的要求描述，是否伴有发热、黄疸等伴随症状，发病后诊疗经过（已经有的检查结果重点描述“乙肝两对半”情况、AFP情况，CT及B超的具体描述，尤其是CT的描述可大致体现是否存在恶性肿瘤的特征）。有否体重下降等高消耗的表现。

(二)胆道疾患：是否存在腹痛、发热、黄疸等Charcort三联征及Ryeneld氏五联征，发病后的诊疗经过（包括检查情况及治疗后的转归），与进食是否存在关联。如为无痛性进行性加重的黄疸，需描述大便颜色情况。

(三)胆囊疾患：有无右上腹区疼痛，疼痛性质（隐痛、绞痛），有无放射痛（放射至右后背、右肩部），发作规律与缓解方式（与进食、体位的关系），是否伴随返酸、嗳气等症状。

(四)肝脾外伤：损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。如何被发现，有无腹痛、腹胀及意识改变情况。

甲状腺疾患： 

肿块的发现日期，大小变化，近来增长速度。有无疼痛和声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热、月经异常等。

神经外科

一、现病史：

颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、爆震)，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间，有无抽搐，呼吸困难，呕吐(次数、内容物、量)，伴随外伤和处理经过。

二、体格检查：

急性颅脑损伤的严重程度按国际标准(Glasgow Coma Scale，GCS)评定(附后)。

轻型：总分为13-15分(伤后意识障碍20分钟内)

中型：总分为9-12分(伤后意识障碍20分钟一6小时)

重型：总分为3-8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)

Glasgow Coma Scale(GCS)分型

    睁眼反应    记分    语言反应    记分    运动反应     记分

正常睁眼     4      回答正确     5    能按吩咐动作     6

呼唤睁眼     3      回答错乱     4    刺痛时能定位     5  

剌痛时睁眼   2      词句不清     3    刺痛时躲避       4

    无反应       1      只能发音     2    刺痛时肢体屈曲   3

(去皮层强直)

无反应     1     刺痛时肢体过伸   2

(去大脑强直)

无反应           1

三、专科检查

(一)高级神经功能活动的检查，包括意识水平，语言，智力，记忆，精神活动的检查。

(二)十二对颅神经的检查：包括1嗅神经2视神经3动眼神经4滑车神经5三叉神经6外展神经7面神经8前庭蜗神经9舌咽神经10迷走神经11副神经12舌下神经

(三)全身感觉系的检查

(四)运动系的检查：包括肌力，肌张力，肌营养，小脑共济与平衡运动的检查。

(五)生理反射的检查

(六)病理反射的检查

(七)植物神经系的检查

(八)脑膜刺激征

骨 科

一、现病史

(一)损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤时姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。

(二)炎症：发病缓急，发热情况，肿块位置、大小、性质、窦道有无死骨排出以及畸形情况等，治疗经过和效果。

(三)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记载其特点，演变过程、治疗经过和效果。

(四)目前患者的一般情况，有无合并症状，体重变化，饮食、大小二便情况。

二、既往史：有无内科疾病、手术史、输血史、肺结核、淋巴结核等病史。

三、专科检查

(一)视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、肉芽、创面瘘道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

(二)触诊：压痛点及其范围，有无放射痛，肿块(位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度、与骨关节的关系)，局部皮肤温度，全身或局部淋巴结肿大等。

(三)叩诊：有无纵轴叩击痛(传导痛)。

(四)听诊：关节活动时有无异常弹响。

(五)运动：自主运动与被动活动、静态和动态的检查并需与健侧对比。上肢包括手的功能，下肢包括步态，脊柱包括站立活动。

(六)测量

测量肢体长度、轴线和周径，两侧对比。

测量关节活动度：以关节中立位为0°，以此为起点测其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

例如髋关节活动度记录如下：左/右＝0°(伸)←→140°(屈)/ 0°(伸)←→140°(屈)，左/右＝25°(内收) ←→30°(外展)/ 25°(内收) ←→30°(外展) ，左/右＝20°(内旋) ←→70°(外旋)/ 20°(内旋) ←→70°(外旋)。

颈椎及腰椎活动的检查：记录前屈后伸、左右侧弯及左右旋转活动的范围，有无疼痛及部位。颈椎与腰椎活动范围记录如下：

颈椎与腰椎活动范围

             前屈           后伸         左右侧弯         左右旋转

颈椎 45°           45°           45°             60°

腰椎 45°           35°           30°             45°

 

肌力测定可用6级分类法。

感觉消失区测定：一般用断续直线(……)标记触觉的边缘，用锐角线(VVVVV)标记痛觉的边缘，用断续波形线(～～～～)标记温度觉的边缘，用(0000)标记深感觉的边缘，用(△△△△△)标记位置感觉的边缘。

植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、湿度、色泽、角化等。

[各部位的检查]

(1)肩部：

视诊：有无肿胀、“方肩”、“垂肩”、“翼状肩”畸形和瘘道等。

触诊：肩三角位置、压痛点。

运动：关节活动范围、杜加氏(Dugas)征、直尺试验、痛弧、撞击试验等。

测量：上臂长度、肢体周径测量。

(2)肘关节与上臂：

视诊：观察提携角，有无肘内翻或肘外翻畸形，有无肿胀、畸形、瘀斑或窦道等。

触诊：压痛点、肿块、有无骨摩擦音等。

运动：Mill征。

测量：关节活动范围，肘后三角与Hueter线。

(3)前臂：

有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。

(4)腕关节：

视诊：“鼻咽”窝有无肿胀，关节有无肿胀，有无餐叉及剪刀状畸形和腕下垂。

触诊：压痛点，桡骨茎突与尺骨茎突的关系。

运动和测量：关节运动范围。

叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

(5)手部：

视诊：有无爪形手、平手及其他畸形，有无肿胀、肿块、瘘道、肌肉萎缩等。

触诊：压痛点，肿块大小，手触觉和痛觉检查。

感觉：两点间距离（mm）。

运动：关节活动范围、手握力检查，桡、尺、正中神经功能检查。

血运观察：动脉搏动，肢（指）端血运，动脉压迫试验(Allen Sign)等。

(6)脊柱：

站立位：

视诊：生理弧度有无改变，有无后突与侧弯，椎旁两侧有无肌痉挛，脓肿或瘘道，胸廓两侧是否对称、骨盆有无倾斜，有无肿块。双下肢有无肌萎缩、步态。

运动：脊柱活动范围，拾物试验。

卧位：

直腿抬高试验(Laseque氏征)；

臂丛神经牵拉试验，压颈试验。

足背伸试验(Sicad氏征)

拇趾背伸试验；

髋关节过伸试验；

腰骶关节过伸试验；

斜板试验；

仰位过伸试验亦称床边试验(Gaenslen氏试验)。

下肢神经系统检查：感觉、肌力、肌张力、腱反射、病理反射。

(7)髋关节：

视诊：有无潮红、肿胀、瘘道、畸形，下肢短缩、肌肉萎缩等，能行走者须观察步态有无蹒跚，摇摆，跛行等，有无畸形(屈曲、外展、内收、内旋、外旋)，腰椎有无代偿性前凸。

触诊：压痛点，有无肿块，耻骨下方的内收肌有无挛缩。

运动：测量关节活动范围，并作下列各项试验：

滚动试验(诊断急性髋关节炎)；

“4”字试验(Feber氏征)；

奥托兰尼(Ortolani)氏试验；

髋关节屈伸畸形试验(Shomar氏征)；

艾利斯(Allis)氏征；

特伦德伦伯格(Trendelenbtlrg)氏征；

托马斯(Thomas)氏征；

奥伯尔(Ober)氏试验。

测量：肢体长度测量。

测定大转子向上移位的方法有：

髂棘线试验(shoemaker氏征)；

髂坐线试验(Nelaton征)；

大转子与髂前上棘间的水平距离测定(Bryant三角)。

叩诊：捶跟试验。

(8)膝关节：

视诊：有无膝内翻，膝外翻，屈曲，过伸等畸形，皮肤有无色素沉着、潮红、肿胀、积液、肿块及股四头肌萎缩。

触诊：关节活动范围，活动时有无摩擦感，作股四头肌抗阻力试验，半蹲试验。髌骨与股骨髁摩擦感、膝交叉韧带推拉试验(即抽屉试验)，膝关节过伸试验、膝关节过屈试验、研磨试验、侧方应力试验、膝回旋挤压试验(McMurtay氏征)，拉克曼(Lachman)试验，浮髌试验。

(9)小腿：

观察下肢的轴线，有无肿块、瘘道和肌肉萎缩。

(10)踝部和足：

视诊：有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻足和外翻足、仰趾足、高弓足、平底足、拇趾外翻和锤状趾等)。

触诊：压痛点，扪摸足背动脉及胫后动脉搏动，皮温。

运动：关节活动范围(包括距下关节)。例如踝关节活动度记录如下：左/右＝10°(背伸)←→40°(跖屈)/ 10°(背伸)←→40°(跖屈)，左/右＝25°(内收) ←→30°(外展)/ 25°(内收) ←→30°(外展) ，左/右＝20°(内旋) ←→30°(外旋)/ 20°(内旋) ←→30°(外旋)等。

泌尿外科

一、现病史：

(一)血尿：发生时间(持续性、间歇性)，血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终未血尿)，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

(二)脓尿：与排尿的关系(开始混浊、尿末混浊)，有无特殊气味。、

(三)乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病病史。

(四)疼痛：性质(绞痛、隐痛)、部位、有无放射痛及其它伴随症状。

(五)其他：有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)、有无排结石和性功能异常(早泄、阳萎、性欲减低、不能射精)等病史。

二、体格检查：

(一)肾脏和肾上腺：扪及肾脏时应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系，肾区有无血管杂音。

(二)输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

(三)膀胱：下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小、有无触痛及与邻近脏器的关系。

(四)外生殖器：

阴毛分布状况。

阴茎：发育、形状有无畸形，尿道开口位置有无异常。尿道口有无红肿和分泌物，有无包茎、包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡，新生物等。

阴囊：大小、形状，有无窦道、溃疡或象皮肿；阴囊内有无肿物(能否还纳)，是否透光，注意肿物硬度、光滑度，有无压痛及与睾丸、附睾和精索的关系。

睾丸：位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常，是否缺如。

附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。

精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。

(五)前列腺和精囊：前列腺的大小、硬变，有无结节、压痛、中央沟是否存在，必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴，直肠活检。精囊是否触及，有无结节、肿块及压痛。

心胸外科

一、现病史：

(一)食管贲门疾患：发生时间，进食吞咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病后诊疗经过。

(二)肺部疾患：咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气促或呼吸困难、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳、吞咽困难及患病后的治疗情况等。

(三)胸部外伤：损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。

(四)纵膈疾患：如何被发现，有无胸闷、胸痛、咯血、头晕、四肢乏力、眼睑下垂。

(五)心脏疾患：有无心悸、气喘、胸闷、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀及蹲踞现象、下肢浮肿、发病后心功能减退情况(以患者日常主要活动强度逐年比较)。

二、体格检查

血压(先天性心脏病患者，要测量左、右、上、下肢血压，并注意有无奇脉)、体重、身高、有无二尖瓣面容。

唇(紫绀)、面(浮肿)、颈静脉搏动和充盈情况、肝颈静脉回流、气管偏移情况。

淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟等部位，注意大小、个数、质地、移动度等。

胸部：胸廓正常、扁平、桶状、塌陷畸形、肋间隙的宽窄，呼吸运动时两侧是否对称，

有无胸壁肿块(大小、部位)、皮下气肿和侧枝循环。

肺、心脏：四诊(视、触、叩、听)检查。

肛门：食管、贲门肿瘤应作肛门指检。

四肢：有无浮肿、杵状指(趾)、有无枪击音及毛细血管搏动。

乳腺外科

一、现病史

(一)乳腺炎：发病日期、感染部位、病因或诱因(不良哺乳史、乳头损伤或乳头内陷病史)。有无红、肿、热、痛等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。有无脓肿形成。

(二)乳腺肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、生长速度、有无疼痛及活动性。乳房的症状与月经的关系，及其与乳房肿块的关系。有无盗汗、消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。

(三)乳头溢液：单侧还是双侧、单孔还是多孔、溢液性状和量。相关乳腺小叶有无肿物。

二、既往史：既往有无乳腺疾病史。是否曾患妇科疾病，如卵巢良、恶性肿瘤。有无肝脏病史，男性患者有无睾丸病史。有无雌激素替代治疗史。

三、月经婚育史：妊娠史，初产年龄、妊娠次数及产次；有无哺乳史、单侧或双侧哺乳、哺乳时间等。

四、家族史：有无乳腺疾病史。

五、专科检查：

(一)视诊：双侧乳房对称性和大小，乳房皮肤有无红肿、局限性隆起或凹陷、溃疡、浅表静脉扩张、“酒窝征”和“橘皮征”。乳头外形、对称性，有无回缩、偏斜，有无脱屑、痂皮、糜烂和破溃。乳头溢液：颜色、形状、挤出还是自溢、单个还是多个导管、单侧还是双侧。

(二)触诊：乳房质地，有无皮温升高。肿物：部位、数目、大小、形状、质地、表面是否光滑、边界是否清楚、活动度、有无波动感或囊性感、有无压痛。

(三)腋窝和锁骨上淋巴结：肿大淋巴结部位、数目、大小、形状、质地、表面特征、界限是否清楚、活动度、有无压痛、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管。

烧伤科

一、现病史

(一)烧伤时间：

(二)烧伤原因：热力(热液、蒸气、火焰、金属液体、固体、电弧、温度)；化学物质(硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸、强碱、生石灰、沥青、其它)及浓度；电流(交流电/直流电)、电压(220V/380V/10kV)；放射线：α，β，γ，混合。

(三)烧伤部位与面积：

(四)与致伤物质接触时间：

(五)有无复合损伤：挤压伤/冲击伤/挫裂伤/吸入性损伤。

(六)神志、尿量等全身情况：

(七)伤后处置情况：

二、专科检查

(一)视诊：

1、烧伤创面部位，肿胀程度，有无异物；

2、水疱大小，疱皮厚薄，腐皮是否完整（部分脱落、大部分脱落）；

3、基底颜色(潮红、红白相间、苍白、焦黄)；有无血管网(无、细小、粗大)，渗出情况(湿润、微湿、干燥) ；

4、有无环状焦痂及部位（颈、躯体、前臂、小腿）；

5、创面炎症情况：创周有无红肿，分泌物性状（量少、量多、稠厚、稀薄、黄色、绿色、红色、黑色）

6、有无陈旧创面：有无肉芽生长(新鲜平整、水肿灰暗)，创面有无凹陷，边缘是否隆起，周围皮肤色泽。

(二)触诊：

1、皮肤的弹性程度（正常、减退）；

2、创面基底部质地性状(柔软、质韧、皮革样)；

3、痛觉（正常、过敏、迟钝、消失）；

4、拔毛试验（阴性、阳性）；

5、创面分泌物有无异味。

(三)合并症及并发症：

有无吸入性损伤，损伤程度（轻、中、重），口周创面焦痂情况，口腔、鼻腔粘膜有无发白，鼻毛有无烧焦；有无休克（轻 中 重）、皮肤颜色（苍白、紫绀、樱红、灰暗）；有无合并复合外伤，如合并颅脑、胸、腹、四肢软组织挫伤和骨折的临床体征。

(四)烧伤创面示意图

分　度

图示

头面

颈

胸腹

背

会阴

臀

上臂

前臂

手

大腿

小腿

足

总计

浅二度

深二度

三　度

总　计

 

成人 小儿（0～11岁）

(五)特殊部位烧伤记录图

 

整形外科

一、现病史

(一)外科感染性缺损和畸形：发病日期，感染部位，病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、面神经瘫痪、上睑下垂、关节炎后期关节功能障碍等)；目前躯体缺损、畸形的情况，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。

(二)创伤性缺损和畸形：受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，致伤物的种类和性质等；受伤后的治疗经过和效果。目前躯体缺损、畸形的情况，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。

(三)各类良性及恶性体表肿瘤：肿物发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性。

(四)先天性缺损和畸形：缺损和畸形的部位、形状，对功能有无影响。

二、体格检查：

(一)感染、创伤引起躯体缺损的部位、大小，感染部位有无脓性分泌物（性质、程度、气味），伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色、质地，区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。

(二)外科感染、创伤引起躯体畸形的部位、程度，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。

(三)各类良性及恶性体表肿物的部位、大小、质地、形状，有无压痛、肿块与周围有无粘连、活动度如何；肿物表面有无破溃，破溃面大小、有无脓性分泌物，是否侵犯重要器官。

(四)损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况。

(五)先天性缺损和畸形的部位、形状，有无功能障碍（视力、听力等是否正常），是否伴有智力障碍。

血管外科

一、现病史：

(一)疼痛：

1、疼痛部位（上肢、下肢、胸部、背部、腹部、颈部、臀部等）、发生时间（白日、夜间）及频率（每年、每月、每周、每日），疼痛类型（持续性、间歇性），疼痛程度及性质，疼痛诱发因素（寒冷刺激、步行、吸烟），疼痛是否对生活、工作、睡眠造成影响，影响疼痛的相关因素（抬高、依赖性、锻炼、休息、炎热、寒冷、天气改变、精神情绪、压力、体位及其他）

2、疼痛的合并情况（无力、麻木、感觉障碍、皮肤颜色改变、肿胀、溃疡、静脉曲张）

(二)肿胀：肿胀部位（上肢、下肢或其他部位），肿胀性质（凹陷性、非凹陷性），肿胀范围，肿胀情况（对称性或非对称性），肿胀合并症状（静脉曲张、皮肤色素沉着、皮肤溃疡、皮肤粗糙、苔藓样变）影响肿胀的相关因素（抬高肢体、平卧休息、下地活动、与排尿的关系），肿胀是否对活动、睡眠、工作造成影响。

(三)肿物：肿物位置、大小、硬度，肿物颜色（红色、浅蓝色），肿物搏动性（是否与心率一致）。

(四)溃疡：溃疡部位、形状、大小、深度、是否存在分泌物、是否合并出血，是否合并皮肤色素沉着、是否合并肿胀、溃疡性质（疼痛性、非疼痛性）。

(五)坏疽：坏疽部位、范围、性质（干性、湿性）、有无肢体肿胀、有无皮下积气、有无分泌物，有无局部臭味，有无疼痛情况。

(六)静脉曲张：静脉曲张部位、范围、合并症状（疼痛、肿胀、红肿、皮温增高、色素沉着、皮肤溃疡、肢体疲劳感、沉重感）

二、体格检查：

(一)皮肤的颜色与温度：运用指压试验、Buerger试验，记录有无肢体末端的皮肤如指（趾）腹、手（足）掌颜色改变。定点测量皮肤温度并记录。

(二)周围动脉搏动：全身动脉（颈总动脉、颈内动脉、颞动脉、眶上动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、腹主动脉）有无搏动减弱或消失。

(三)血管杂音：周围血管大动脉体表投影部位常规听诊检查。

(四)动脉血压的测定：记录四肢对称部位血压。踝肱指数记录。

(五)静脉充盈时间试验。

(六)肢体长度及周径：测量肢体长度、肢体周径并记录。

(七)静脉相关检查：Trendelenburg试验（大隐静脉瓣膜功能试验），Pratt试验（交通支瓣膜功能试验），Perthes试验（下肢深静脉通畅试验），直腿踝背屈试验（Homans 征）

(八)肿物相关检查：肿物位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度，肿物颜色（红色、浅蓝色），肿物搏动性（是否与心率一致），局部震颤。

妇 科

一、现病史：

(一)闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况。

(二)阴道流血：时间，与月经的关系和伴随症状

(三)腹痛：发病情况，部位、性质、与月经的关系，伴随症状及以往有无类似发作。

(四)腹部包块：部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

(五)有无白带异常。

二、婚育史：不孕症患者应询问性生活及丈夫精液检查情况。

三、月经史：应详细了解。

四、专科检查：(双合诊、三合诊、肛诊)

(一)外阴：发育，已产或未产式，色素，阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口，有无赘生物、畸形。

(二)阴道：发育，阴道壁张力，粘膜情况，有无畸形，分泌物，异物及出血(量、色、气味)。

(三)宫颈：大小，色泽，有无畸形，表面是否光滑、裂痕、赘生物、糜烂、外翻、宫口闭合情况，质地，有无举痛，有无接触性出血。

(四)宫体：大小，位置，形状，质地，有无压痛，活动度。

(五)附件：压痛，增厚，肿块：位置、形状、大小、质地、活动度、边界、压痛。子宫骶韧带：有无增粗，有无结节：大小、质地。

产 科

一、现有妊娠的情况，孕次、产次，末次月经时间，特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。首次产检的时间、内容与地点，孕期有无感冒、发热、服用特殊药物，病毒感染。

二、月经、婚姻、过去妊娠及生育史。

三、既往史：有无心、肾疾病和高血压病史等。

四、围产保健：高危因素及实验室与特殊检查记录。

五、家族史：有无遗传性疾病。

六、诊断应包括：

(一)第 胎，第    产，    周妊娠，单活胎或多活胎，胎方位。

(二)妊娠并发症。

(三)妊娠合并其它内、外科疾病。

(四)其它诊断。

七、产时应用产程图监护产程，描绘应正确、完整、及时。

儿 科

一、个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述。

(一)出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述，年长儿可以从略)，特殊病人更应详细了解。

(二)喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶)，调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述，年长儿可以从略)。

(三)生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿及相关疾病应详细描述，其他患儿可以从略。

(四)预防接种史：要记录是否按程序预防接种。    ．

二、既往史：患过何病、时间及治疗效果；了解急、慢性传染病史及传染病接触史；药

物及其他过敏史；创伤、手术史、输血史。

三、家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄)，有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲

各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。

四、体格检查：

重点描述生长发育、营养情况、神志状态。

头颅：大小，形状，有无肿块，颅骨、颅缝情况，囟门情况，头发分布，颜色及光泽。

脸部：注意特殊面容。

五官：注意外耳道分泌物；牙(数目、龋齿)；腭(腭裂)，咽(充血、分泌物或假膜、吞咽情况)。喉(声音嘶哑、喉喘鸣声)，扁桃体(大小、充血程度、分泌物或假膜)。

颈部：是否对称、抵抗，有无颈动、静脉异常，气管位置，甲状腺有无肿大。

胸廓：形状，对称性，有无畸形(鸡胸，赫氏沟，肋串珠、漏斗胸)、吸气三凹征。

肺部：望诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸型；触诊：语颤，皮下捻发感；叩诊：用直接扣击法。听诊：呼吸音、胸膜摩擦音。

心脏：注意有无先天性心脏。望诊：心前区有无隆起，心尖搏动的位置。触诊：心尖搏动的性质、位置、震颤、强度。叩诊：心界大小，部位。听诊：心率、心律，心音强度、分裂、奔马律，杂音，心包摩擦音。   

腹部：望诊：大小、形状、对称，胃肠蠕动波，脐部情况。触诊：压痛反跳痛、包块、肝脾大小，硬度、触痛、表面光滑度。叩诊：移动性浊音、胃泡鼓音区。听诊：肠鸣音。

肛门：畸形、脱垂、肛裂、息肉、痔疮、肛周红肿。

外生殖器：有无畸形；男性：睾丸、阴囊水肿、疝。女性：外阴有无红肿，有无分泌物。

脊柱：有无畸形，运动度、压痛。

四肢：有无畸形、运动度、肌力、肌张力，关节情况。

神经系统：膝腱、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射、病理反射(克氏征、巴氏征、布氏

征)，必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。

新生儿科

一、现病史：

详细询问胎次、产次、孕期(周)，生产方式(顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产)，如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具(消毒情况)，出生时情况(有无窒息及程度：Apgar评分，抢救用药)；出生时体重，与本次入院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，乳品种类(奶粉、鲜奶)；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况(胎粪排出时间、性质)，小便(量)；脐部情况(脱落时间、有无异常)。

预防接种情况：乙肝疫苗、卡介苗。

新生儿筛查：甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查。

二、家族史：母亲孕期疾病史及用药情况：分娩过程及有无并发症，总产程(小时)，

第二产程(小时)，破羊水时间，量和性质(清、混浊，有无特殊臭味)；胎盘情况。问血

型、孕期异常情况。父亲健康情况。

三、不必写既往史和个人史。

四、体格检查：

(一)反应、哭声(有力、弱、尖叫、无)。

(二)注意囟门大小、紧张度、有无隆起或凹陷，头颅有无血肿，头围大小，有无颅骨

重叠裂开，颅缝、五官有无异常。

(三)婴儿呼吸运动及肺部呼吸音；注意心前区有无隆起，心尖搏动的位置，心脏有无

杂音；脐带是否脱落，脐部干燥情况。

(四)神经反射：特有反射：吸吮、觅食、握持、拥抱；肌张力。

(五)早产儿或小样儿要进行胎龄评分。

耳鼻咽喉科

一、现病史

(一)阻塞：间歇性、交替性、持续性、阵发性、进行性、单侧、双侧。

(二)鼻音：是闭塞性或开放性。

(三)鼻漏：清水样、粘液性、粘脓性、脓性、血性。

(四)嗅觉障碍：嗅觉减退、嗅觉丧失、嗅觉异常(嗅觉过敏、嗅觉倒错、错嗅、幻嗅)。

(五)咽痛(鼻源性)：部位、时间规律(周期)、疼痛强度(轻、中、重)、疼痛性质(钝痛、灼痛、针刺痛、胀痛)、伴随鼻症状。

(六)鼻出血：部位(单侧、双侧；前鼻孔流出、口咽部流下)、量、出血速度、颜色。

(七)咽痛：性质、程度、周期性、自发性或激发性、牵涉部位。

(八)咽异常感觉：性质、强度、范围。

(九)吞咽困难：程度、与咽痛关系、液体为主或固体为主。

(十)声音异常：发音困难(全部或具体某个或某些声母或韵母)、语音含混、音色改变、打鼾(强度；时间规律)、声嘶(时间规律、程度、性质)。

(十一)饮食返流：时间规律、程度。

(十二)吸气性呼吸困难：程度、与活动、体位相关性。

(十三)喉部发出的异常声音：强度、性质。

(十四)喉痛：程度、性质。

(十五)咯血：有无前驱症状、量和伴随症状、咯血的性质。

(十六)耳痛：性质(钝痛、刺痛、抽痛、胀痛)、强度、触发点。

(十七)耳漏：性质(脂性、粘脓性、粘液性、水样、脓性、血性)、量、气味、时间规律。

(十八)耳聋：程度、听觉过敏、时间规律(突发性、进行性、波动性、持续性)。

(十九)耳呜：性质(高调、低调、机器样、其它特殊声音)、程度、时间规律。

(二十)眩晕：性质(旋转感、摇摆感、漂浮感、倾斜感、直线幻动)、与活动、体位关系、伴随症状(植物神经症状、视觉症状、活动障碍)

(二十一)颈部肿块：部位、大小、形状、表面、质地、疼痛、进展。

(二十二)颈痛：部位、性质、程度、与颈部活动关系、压、触痛。

(二十三)颈部瘘管：部位、大小、形状、分泌物、周围皮肤、压痛。

二、专科检查

(一)眼(部分眼科检查见前庭功能检查、颅神经检查)：眼球(突出或凹陷，活动)、结膜(充血；水肿)、角膜、泪道系统(溢泪；溢脓；泪点；泪囊)。

(二)耳：耳廓(形态；红肿；牵拉痛和压痛、耳后沟、耳廓瘘管)、外耳道(气味、内容物、红肿、压痛、赘生物)、鼓膜(运动、色泽、质地、鼓室积液影)、鼓膜穿孔(大小、位置、穿孔缘鼓膜情况、鼓室分泌物、鼓室赘生物、鼓室粘膜、鼓室结构)、乳突(红肿、压痛)。

(三)面颊部：皮肤(红肿、感觉)、压痛、肿物。

(四)鼻：鼻音、外鼻(畸形、压痛、红肿)、鼻前庭(红肿、隆起、赘生物、疖肿、糜烂、皲裂)、鼻甲(大小、色泽、形态、赘生物、对血管收缩剂反应)、鼻道(分泌物、赘生物、中鼻道外侧壁结构畸形)、鼻中隔(偏曲、粘膜情况、穿孔)、后鼻孔。

(五)咽部

1、鼻咽：粘膜色泽和表面形态、局部隆起、分泌物、赘生物、圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝。

2、口咽部：软腭(充血、水肿、溃疡)、腭弓(充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、赘生物)、扁桃体(大小、充血、肿胀、分泌物、赘生物)、咽后壁(肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂)、咽侧索、悬雍垂。

3、下咽部（包括下咽)：下咽腔(粘膜色泽和形态、狭窄、畸形)、分泌物、赘生物、

(六)喉部：喉的外形和活动情况、会厌(类型、红肿、畸形、新生物)、梨状窝(对称性、赘生物、积液)、室带(红肿、增厚、赘生物)、声带(运动、闭合、充血、水肿、赘生物)、杓状软骨(运动)表面粘膜情况、赘生物。

(七)颈部：甲状软骨及环状软骨(外形、压痛、活动、活动摩擦音、吞咽活动)、甲状腺(大小、质地、肿物、震颤、吞咽活动)、气管(位置)、颈动脉鞘、颈部淋巴结(部位、数量、大小、硬度、活动度、与周围组织关系、压痛)。

(八)听功能检查：音叉试验(林纳试验、韦伯试验、施瓦巴赫试验、盖莱试验)。

(九)前庭功能检查：闭目直立试验、过指试验、行走试验、瘘管试验、眼震。

(十)颅神经检查：

l、第1对：嗅觉。

2、第Ⅱ对：视力、视野、眼底(视乳头、动静脉比例)。

3、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对：眼睑活动、眼裂、形状、瞳孔大小、直接对光反射、间接对光反射、调节反射、辐辏反射、眼球位置、眼球活动。

4、第V对：咀嚼肌(萎缩、肌力)、颜面部感觉、角膜反射、下颌反射、张口下颌偏歪。

5、第Ⅶ对：额纹、鼻唇沟、闭眼、味觉。

6、第Ⅷ对：见听功能检查。

7、第Ⅸ，X对：构音、吞咽、悬雍垂偏歪、咽部感觉、咽反射、软腭抬升。

8、第Ⅺ对：头颈部偏歪、胸锁乳突肌萎缩、斜方肌萎缩、转颈、耸肩。

9、第Ⅻ对：伸舌偏歪、舌肌萎缩、舌肌震颤。

眼 科

一、现病史：

(一)视力减退：发生时间，突然黑蒙抑或逐渐缓慢减退，是否伴眼红、眼痛，怕光流泪。

(二)无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。

(三)有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

(四)有无怕光流泪，有无眼球疼痛，是转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。

(五)有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类(金属性、．非金属性、植物性、胶带等)，致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。

(六)患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。

二、既往眼病史。

三、家族史：

着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。

四、专科检查：

(一)视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。

(二)眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。

(三)泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。

(四)结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。

(五)巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。

(六)角膜：形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况，如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。

(七)前房：中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。

(八)虹膜：颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。

(九)瞳孔：大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。

(十)晶体：有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及晶体后囊情况。

(十一)玻璃体：有无混浊，积血、玻璃体后脱离。

(十二)眼球眼肌：有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。

(十三)眼压：指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法(压陷、压平)。

(十四)眼底：需绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。

(十五)屈光：屈光性质及度数。

颌面外科

一、现病史

(一)颌面部炎症性疾病：发病的时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍和程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

(二)颌面部创伤：受伤的原因，部位、出血量，有无骨折及异物存留，有无恶心、呕吐、耳漏、呼吸困难、休克、昏迷等及其程度和持续时间，有无颅脑和颈部及全身其他部位多发性损伤。

(三)口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

(四)口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语音功能的影响，发育性畸形或病理性畸形的发病和形成畸形的过程，口腔功能障碍种类和程度及诊疗情况。

二、专科检查

(一)颌面部检查

l、面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物。

2、唇及口角部：口唇形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物。

3、上下颌骨：颌骨大小外形是否对称，有无膨隆或缺损，骨面有无乒乓球感，有无骨折、张口受限、牙错乱、血肿。

4、头颈部淋巴结：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

(二)口腔检查

1、口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇、颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡

或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质。

2、牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目、排列情况，有无龋齿、牙冠变色、牙折、叩痛及咬合关系，牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

3、固有口腔

(1)腭：硬、软腭有无红肿、瘘管、溃疡、畸形及新生物，软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

(2)舌：舌质及形态，舌系带附着的位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜，舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块，舌感觉有无异常。

(3)口底粘膜：口底粘膜有无充血、肿胀、溃疡或新生物，颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓、扪诊有无导管结石。

(三)颞下颌关节检查

关节处有无红肿或畸形，耳屏前及乙状切迹有无压痛，张闭口有无障碍、疼痛和弹响杂

音，两侧髁状突运动是否对称，咬合关系是否正常。

(四)涎腺检查

腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块，有无导管口有无红肿、导管结石、导管溢脓。

附：口腔科门诊病历书写重点（供参考）

一、一般资料与普通门诊病历相同。

二、本专科的重点：

(一)主诉：补牙、拔牙、镶牙、矫正牙齿，就诊的主要症状、部位和持续时间。

(二)现病史：

1、牙齿疼痛：部位、性质、方式、程度、时间、诱发因素、放射范围，是否伴有牙齿

松动。

2、牙龈：肿胀、流血、流脓或肿物。

3、粘膜病变：病变的部位、性质、数目，是否疼痛或出血。

4、牙列缺损、缺失或牙体缺损的部位、数目、原因、时间及修复要求。

5、外伤：原因、部位、出血量，有无恶心、呕吐、耳漏、呼吸困难、昏迷。

6、畸形：部位、种类、原因、程度，对进食、语言等功能的影响。

7、本次就诊前对本病的治疗情况。

(三)专科检查：

1、牙齿：外观、是否龋坏、旧的充填情况、叩痛、咬合痛、冷热刺激反应，根尖粘膜有无红肿、窦道，牙齿是否松动。

2、牙周组织：牙龈的色、形、质变化，有无牙周袋或附着丧失，口腔卫生状况。

3、粘膜病变：部位、性质、形状、颜色、大小、数目等。

4、缺失牙的部位、数目，牙槽嵴情况，原有修复体情况，基牙健康情况。

5、外伤：部位、范围，波及的组织深度，有无活动性出血或异物残留。

6、肿瘤：部位、范围、硬度、活动度、压痛、出血、表面溃疡，相关淋巴结肿大情况。

7、颞下颌关节：张口度、张口型、弹响，肌肉扪诊检查结果。

8、错殆畸形：牙齿排列、咬合关系、牙弓形态、覆盖覆殆关系，咬合功能检查。

(四)辅助检查：

l、必要的X线检查结果。

2、必要的牙齿活力检查结果。

3、必要的血常规、生化检查、病理学检查和免疫学检查等结果。

(五)诊断：诊断或初步诊断。

(六)治疗记录：当日主要的治疗、操作及用药情况。

皮 肤  科

一、现病史：

(一)发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪、嗜好及其他内外因素等关系。

(二)疾病的发展情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等；皮疹的发展顺序、速度和规律。

(三)自觉症状：局部和全身。

(四)治疗情况：方法、药名、剂量、疗程、效果和反应。

(五)复发情况及规律。

(六)传染性皮肤病应详细询问接触史、传染源、传染途径、潜伏期和传播方式。

二、既往史：以往有无类似病史，诊治情况及其疗效，应详细询问过敏史，有无药物及食物过敏史。

三、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质、刺激性物质接触史，婚姻、生育及性生活史。

四、专科检查：

(一) 视诊：

1、性质：原发疹或继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

2、大小和数目：大小应 实际测量，数目为单发、多发或用数字表示。

3、颜色：正常皮色或红（淡红、暗红、鲜红等）、黄、紫、黑、褐、蓝、白等。

4、界限及边缘：界限清楚、比较清楚或模糊，边缘整齐或不整齐等。

5、形状：圆形、椭圆形、半球形、多角型、环型、线型、不规则型、地图状等。

6、表面：光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐凹、乳头状、菜花状、半球状等，有无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。

7、基底：较宽、较窄或呈蒂状。

8、内容物：水疱、脓疱和囊肿（血液、浆液、粘液、脓液、皮脂）、角化物或其他异物等。

9、排列：孤立或群集（可呈线状、带状、环状或无规律）。

10、部位和分布：按皮损发生的解剖部位描述，分布方式为局限性或全身性，是否沿血管分布、沿神经节段分布或对称分布。

（二）触诊：皮肤的温度、湿度和油腻程度，皮损的质地（坚实或柔软）、位置（浅在或深在），有无浸润增厚、萎缩变薄、松弛、凹陷，是否与皮下组织粘连，有无压痛，感觉过敏、减低或异常，附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。

（三）其他特殊检查：

玻片压诊：阴性、阳性。

鳞屑刮除法：了解皮损表面性质。

皮肤划痕试验：阴性、阳性。

尼氏征：阴性、阳性。

精 神  科

一、现病史：

(一)起病原因或诱因：有无心理社会因素刺激（性质、强度和持续时间）；从事工作的性质、环境、工作条件与发病有无关系，有无工业、农业毒物、粉尘、放射性物质接触史以及职业性中毒。

(二)起病急缓及前驱期、早期表现，描述疾病的发展和演变过程。病程的连贯性特征（持续发作、间歇发作、波动性加重等）。对有特征性和诊断意义的临床症状要用代表性的例子说明。

(三)发病后的一般生活情况和社会功能，包括饮食睡眠，大小便，职业和家庭功能、人际关系等，可根据不同的病种不同程度的叙述。月经周期及性生活情况。

(四)发病后有无高风险行为，如自杀、自伤、伤人、毁物、外走以及其他攻击冲动行为进行描述。

(五)发病后有无躯体疾病以及发展、变化、处理。

(六)对复发病例，应记载既往的诊断，住院次数，治疗及疗效。

二、既往史：包括脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术、严重躯体疾病、性病及食物药物过敏史、预防接种和输血史等。若有精神病史，则应详细询问和记录。

三、个人史：应着重询问与疾病有关的情况，如工作和学习能力、人际关系有无改变；生活中有无特殊遭遇，重大精神刺激；婚姻状况，包括婚恋史和不洁性生活史等；成年人应采集病前个性，人格倾向和不良嗜好，特长与特殊爱好；对儿童应询问母亲怀孕时健康状况及分娩史，出生时状况，身体精神发育情况、学习及家庭教育情况，个人成长过程中有无重大影响因素，突出的个性特征；对非物质使用致病的个体要询问精神活性和非精神活性物质使用情况。

四、家族史：父母系三代有无神经、精神疾病患者；有无明显个性偏离或性格特征突出的个体；有无生活家庭状况、职业功能与人际关系明显异于常人的个体；有无近亲婚配。

五、精神检查：

(一)合作病人的检查

1、一般表现：

(1)意识状态。

(2)定向力（时间、地点及人物；自我定向）。

(3)接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。

(4)日常生活（仪表、饮食、睡眠、大小便；女病人的月经情况）。

2、认识过程：

(1)知觉障碍包括错觉、幻觉及感知综合障碍，对错觉、幻觉要记录种类，出现时间及频度，与其他精神症状的关系及影响；对感知综合障碍要记录种类，出现时间与性质，与其他精神症状的关系。

(2)注意力是否集中、涣散、狭窄，可能的影响因素。

(3)思维障碍

1)思维形式障碍：①思维联想过程障碍包括思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、病理性赘述等。②思维联想连贯性障碍包括思维松驰或思维散漫、思维破裂、思维不连贯、思维中断、思维云集等。③思维逻辑性障碍包括象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维等。④思维活动形式障碍包括持续言语、重复言语、刻板言语、模仿言语等。

2)思维内容障碍：①妄想包括关系妄想、特殊意义妄想、被害妄想、影响妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、被窃妄想、内心被揭露感、变兽妄想等。如有妄想，要记录其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其他精神症状的关系等。②超价观念。③强迫观念。

(4)智能状态包括记忆、计算、理解、逻辑推理、常识等。   

(5)自知力。

3、情感表现：情感异常表现包括情感高涨，情感低落，情感迟钝，欣快，易激惹，焦虑，情感平淡、淡漠，情感倒错，强制哭笑等。观察时应注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动是否配合，对周围事物是否有相应的情感反应。

4、意志与行为活动：注意其目的性、稳定性及冲动性，与其它精神活动的协调程度等。

(二)不合作病人的检查

1、一般表现：包括意识状态，定向力，姿态，日常生活。

2、言语：连贯性及其内容，有无模仿言语、刻板言语，吐字是否清晰，声调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达其内心体验与要求，有无失语症。

3、面部表情与情感反应：如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。询问病人有关内容时，有无情感流露。

4、动作和行为：有无本能活动亢进现象，有无蜡样屈曲，动作增多或减少，有无刻板动作、模仿动作及重复动作，有无冲动自伤、自杀行为，对命令的行为是否服从。观察病人是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从。观察病人有否精神恍惚、茫然及伴有无目的动作等

六、入院时所做躯体和物理、实验室相关检查结果

七、表格病历中各项目均须逐一认真填写，无内容者划“／”号。