难治性肾病综合征的诊治要点

作者：东南大学附属中大医院 刘必成 伍敏

难治性肾病综合征是肾脏病临床诊治中常见而重要的问题，该类患者病情复杂、病程迁延、预后不良，应当加以重视，积极寻找导致“难治”的原因，遵循诊治规范，提高缓解率是本病处理的重要原则。

难治性肾病综合征的定义

难治性肾病综合征（NS）目前尚无统一定义，通常将激素抵抗、激素依赖和频繁复发的原发性NS归入难治范畴。其中，激素抵抗一般指接受强的松1 mg/kg/d治疗8~12周无缓解或接受强的松2 mg/kg/d治疗4周无缓解；激素依赖指连续2次于激素减量至隔日使用或停用14d内出现复发；频繁复发则是指起始6个月的治疗期内出现2次或以上的复发，或12个月内复发3次以上。

值得注意的是，2021年版KDIGO指南建议将“难治”的临床定义依据病理类型进一步细化。例如，对于原发性膜性肾病（pMN），由于治疗起始后12~24个月均可能存在持续的蛋白尿，故蛋白尿阳性并不足以定义“治疗抵抗”，治疗抵抗的pMN或称难治性pMN是指：

（1）患者确诊时抗PLA2R抗体阳性，经足量、足疗程的一线免疫抑制治疗后，抗PLA2R抗体持续高滴度阳性或无变化；

（2）患者抗PLA2R抗体持续阴性，经一线免疫抑制治疗6个月以上仍持续表现为NS。

而对于局灶节段性肾小球硬化症（FSGS），KDIGO指南则建议将激素抵抗定义为：给予强的松1 mg/kg/d治疗8~12周无缓解或接受强的松2 mg/kg/隔日治疗至少16周，蛋白尿持续＞3.5g/24h或尿蛋白/肌酐＞3500 mg/g，较基线值下降不足50%。

因此，临床对于“难治性”NS的诊断，需要依据具体情况，临床结合病理进行分析。

难治性肾病综合征的常见原因

对于“难治”的NS患者，临床医生应当重视对病因的鉴别，重点排查是否存在以下因素：

01

诊断是否准确：对于免疫抑制治疗效果不佳的NS患者必须行肾活检，了解病因和病理类型，判断是否存在一些特殊类型的继发性肾小球病（如肾淀粉样变性等）；

02

病理类型和病理损伤程度：FSGS、IgA肾病（合并大量新月体形成、血管炎或严重肾小管间质纤维化）、严重的膜增生性肾小球肾炎、C3肾病、纤维性肾小球病、Ⅳ Ⅴ型狼疮性肾炎等病理类型常提示患者治疗难度大；

03

激素及免疫抑制剂治疗不规范：激素剂量不足、撤药速度过快、维持时间不够长等均可影响疗效，应重视详细了解患者既往治疗情况；

04

存在其他并发症或诱因：如反复感染、血栓形成、继发性甲状腺功能减退、急性肾损伤和劳累等；

05

存在影响药物吸收和代谢的因素：如严重的低蛋白血症、胃肠黏膜水肿等；

06

遗传学机制：研究表明难治性NS与基因突变相关编码蛋白异常存在关联性，可通过基因检测加以明确。

因此，临床、肾脏病理、基因检测相结合的综合诊断模式，有利于我们充分评估病情，判断患者“难治”的原因。 

明确了难治性肾病综合征的定义、鉴别病因后，应该如何处理呢？难治性肾病综合征的处理原则，尽在【肾小球疾病的诊治策略】。

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版权说明：本文来源于中国医学论坛报“跟着国家队学常见疾病诊疗-肾小球疾病的诊治策略”专题。