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「阿姨，我跟你说，我走在路上的时候，经常希望有车能过来把我撞死。」 尽管是挂起高温预警的夏天，诊间里的孩子仍然穿着一件长袖，滑落的袖口下隐约可以看到疤痕。 浙江大学医学院附属儿童医院心理科副主任医师高维佳介绍，心理科的儿童就诊量正逐年升高，其中以情绪问题为主诉来就诊的患者比例也逐年增加，成为儿童心理科就诊的主要人群之一。 人民日报健康客户端、抑郁研究所等联合发布的《2022 国民抑郁症蓝皮书》调查显示，青少年抑郁症患病率为 15～20%；在抑郁症患者群体中，50% 为在校学生，其中 41% 曾因抑郁休学。  《2022 国民抑郁症蓝皮书》 越来越多的孩子，正在走进精神心理门诊。 隐秘的角落 对一些家庭来说，和心理问题的第一次正面交锋，是看到孩子被送入急诊科的背影。 一项同济大学附属同济医院的回顾性分析表示，2016～2018 年急诊科收治的 217 例自杀患者中未成年（≤18 岁）达到 15.20%。[1] 有业内人士透露，急诊科收治自杀、自伤的未成年人，年龄中位数仅 13 岁 6 个月。有的使用利器，更多的是吞服大量药物；也有一些和家长、同学发生争执，一时想不通直接采取极端措施的。 「有些家长比较大意，直到来急诊了才知道孩子可能有心理问题；也有一些家长原本隐约就知道孩子的情况，但也没有积极寻求帮助或者用心关注孩子的行为。」浙大儿院急诊科主任医师吴秀静说。 孩子沉入心理疾病的阴霾，有时也并非家长有意忽视。相比于成年人，青少年儿童的心理问题症状更加隐秘，最先被注意到的也许不是孩子的情绪异常，而是躯体不适。 高维佳接诊到小薇（化名）的时候，父母已经带她辗转了几个科室。频繁的头痛让小薇无法专心学习，但多次检查都没有发现器质性问题。 小薇不太确定头痛是从什么时候开始伴随她的，只是在她的印象里，只要她头痛一发作，针锋相对的爸爸妈妈就会停下争吵来关心她。 愈演愈烈的头痛，是小薇在还不完全理解何为焦虑、抑郁情绪时，下意识做出的表达。浙大儿院心理科心理治疗师陈纹解释，全生命周期都可能发生心理问题，只是不同年龄段的表达方式不一样。 陈纹目前接诊过最小的孩子才 2 岁，和妈妈一起发生车祸后，看到车就非常害怕，每晚临睡前都要大哭大闹；还有另一个 3 岁的小朋友，在被托班老师严厉对待后，回家后小朋友就突然情绪爆发，一直说自己是坏孩子，变得退缩不敢跟其他小朋友交往。 「孩子的语言能力远没有成年人那么发达，就算语言能力跟上了，思维层次也不如成年人，在成长的早期，小朋友不太能够清楚地表达自己的情绪，可能需要你帮他讲出来，他才会明白『哦，原来这种感觉就叫做生气』。」 四处游走的感情被困于表达的牢笼，医生们很难直接获得孩子的主观感受，尤其是低龄儿童，更多则是通过绘画、沙盘或游戏等方式，帮助孩子梳理自己的经验、识别、表达并接纳自己的情绪。 情绪一旦被表达和接纳，孩子们便无需在现实生活中用各种被认为是「问题」的行为来表达自己，情况紧接着就会得到好转。 近几年，高维佳发现，来就医的家庭中有越来越多是孩子主导的。「现在网络很发达，很多孩子就算不会打字也可以进行语音搜索。他们在网上获得相关的信息，觉得自己可能抑郁了，就会主动要求家长带他们来看看。」 但除了那些已经察觉到孩子明显异样的家长之外，更多家长走进医院时都还抱着「半信半疑」的态度，诊断、治疗的沟通成为了一条漫漫长路。 要治疗孩子，先治疗家长 看到小慧（化名）再一次因吞服大量药物被送入急诊的时候，吴秀静轻轻叹了口气。 「他既然在服用相关药品，那说明已经确诊后在治疗中。但反复入院，显然是症状没有得到很好的控制，或者家属可能疏于看护，让同样的情况再次发生。」吴秀静说。 以抑郁症为例，中华医学会发布的《抑郁症治疗与管理的专家推荐意见（2022 年）》中建议，青少年抑郁症治疗应遵循抗抑郁药与心理治疗并重的原则。而对于未成年人，以家庭为单位的治疗，被认为和个体治疗同样重要。 国外一项研究表明，在青少儿抑郁症问题上，在持续六个月的跟踪调查中，接受过家庭治疗的青少年近 7 成在干预目标达成方面表现更好 [2]；一项在青岛市精神卫生中心的研究也表明，家庭治疗与药物治疗联合应用比单纯药物治疗可以更快速起到更好的疗效 [3]。 青少年儿童的社会关系相对单一，往往情绪、行为的根源来自于与他们联系最深的原生家庭。「孩子的问题，不仅仅是孩子本身的问题。因为孩子是家庭里最弱势的一方，孩子的问题常常反映的是家庭生态系统的问题。」高维佳说。 而解决问题的关键，是让制造问题的人做出改变。  浙大儿院心理科家长辅导项目 图源：自己拍的 有个家长给陈纹留下了深刻印象。原本要接受心理治疗的是一位患有抑郁症的初中学生，孩子非常抗拒接受治疗，迟迟没有现身，但爸爸只身一人来了咨询室，「家人都说孩子现在这样是因为我有问题，孩子不愿意来，那能不能我来看一看？」 在沟通中得知，爸爸教育方式过分严厉，与妈妈之间的观念也有比较大分歧，在孩子的教育上总有争吵。陈纹在与这位爸爸的沟通中发现家庭中的互动模式影响着孩子的情绪和行为，她建议爸爸回去先修复夫妻关系，至少在面对孩子的时候形成统一的教育原则，改善与孩子的互动方式，可能会对孩子的抑郁情况有所帮助。 不到一个月，这位父亲再次回到门诊，告诉医生，孩子从此前的抑郁敌对、沉迷手机，到现在情绪上已经有所好转、不再敌对，并且愿意主动上交手机。 随着孩子的年龄增长，集体生活、情窦初开、走向社会，面对更复杂的人和事，不可避免会出现情绪的问题。当支持系统完善时，这些负面情绪可以被抵御和解决；但如果支持系统缺失，心理问题就很容易发生。 「孩子可能本就情绪低落，这时候家长再过来指责，那小朋友可能很快就崩塌了。家庭环境是非常重要的因素，做得好就是保护，做的不好就是心理疾病发生的助推剂。」 此前，有网友在广东省中医院心理科就诊时发现，医院自助服务机上贴着醒目的提示：「首次就诊的青少年患者，父母需提前加号共同完成心理测评。」  图源：网络 家庭的重要性不言而喻，但想要唤起观念的改变并不容易。 陈纹说，「科室的心理治疗师团队曾给一个 9 岁的孩子做心理治疗，在治疗期间就孩子的心理问题和家长进行了沟通。但结束后家长却抱怨不断，理由是这场心理治疗没有将时间 100% 花在孩子的身上。家长并没有意识到自己的参与与改变也是治疗中的重要一环。」 治疗一个家庭的难度也远大于治疗个体。 高维佳曾接诊过一个有强迫行为的孩子，每天反复洗手，双手皮肤都出现了破损。由于妈妈比较忙，这个孩子是外公外婆带大的，孩子的依恋需要、情感需求并没有被满足好。 「问诊的时候得知，孩子妈妈有强迫症，目前在治疗下能够控制病情。据妈妈观察，外婆的症状也符合强迫症。」 在医生的建议下，妈妈把孩子接回身边自己带，现在孩子的情况已经有所好转。 「家族史是精神科问诊很重要的一环，但实际问诊的过程中我们发现，很多父母辈、祖父母辈对这个问题既不了解也不重视，而家长的问题又恰恰极大影响了孩子。就像水龙头漏水，水不断流出到地面上，如果我们只是不停地擦地，而不是修理水龙头，是没有办法从根本上解决问题的，这里的水龙头其实就是指原生家庭中的问题。」 困境中的另一出路：自愈的潜能 出于种种原因，还有很多确诊存在心理问题的孩子没有机会接受系统的治疗。 经济条件是第一道阻碍。一些医院目前心理咨询定价为单人一次 500 元，家庭治疗则是 1000 / 每小时，一个完整的疗程需要 10～20 次。医保不能报销，为全自费项目，这对很多家庭来说是一个不小的经济负担。 另一方面，儿童心理医生数量极少，各地医疗资源也不均衡。《柳叶刀-精神病学》2019 年刊发的一项数据显示，中国儿童精神科专业医生数量不超过 500 人。优质儿童精神科医生大部分集中在一、二线城市的大三甲医院。  《柳叶刀-精神病学》截图 最远的，从新疆赶来杭州给孩子看病。「药物治疗还可以通过互联网医院等形式监测病情，但心理治疗目前还没有办法异地进行。（浙江）省内的相对还好一点，对于省外的家庭来说，在我们这里治疗就意味着要多次长距离往返，但回到所在地可能又没有心理治疗的条件。」高维佳说。 而最大、最深的阻碍，还是那些漠视孩子痛苦的家长们。 家庭治疗的重要性医生们反复强调，并且孩子年纪越小，越需要家长提供一个良好的家庭养育环境。「但是你告诉孩子的父母，可能其中一个认可治疗方案，另一个就不同意。两个家长没有达成统一，治疗也会受到阻碍。」陈纹说。  《2022 国民抑郁症蓝皮书》 图源：人民日报 高维佳曾接诊过一个留守儿童，平时和父母交流很少，总是把自己锁在房间里玩手机，对什么都提不起兴趣。即使问题已经严重到出现自杀自伤现象，但孩子爸爸并不理解这是一种疾病，仍固执地认为这是孩子过分叛逆，而且遇到孩子情绪不佳的时候，「这个爸爸就说，『我上班这么辛苦，你天天板着个脸给谁看』。」 基于患儿的情况，医生建议药物治疗的同时配合家庭治疗。但爸爸不理解为什么明明是给孩子看病，自己也要来接受治疗，得知家庭治疗的价格，爸爸更是当场拒绝。 陈纹说，「有的家庭环境是很难改变的，但并非就没有希望了，到了孩子成年了，他们可以有更多的自主去决定自己的生活，找到自己值得过的人生，有些心理问题也就能迎刃而解了。这条路很长、也不容易走，但人是有自愈的潜能的，即便是在极其不利的环境下，孩子也能依靠这种能力朝着成熟与自我实现的方向成长。」 致谢：浙江大学医学院附属儿童医院 策划：yuu.｜监制：carollero, gyouza |
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