【病例分享】肝细胞局灶结节性增生（FNH）

Joy2023 2023-09-05 发布于浙江

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病史介绍

CT表现

肝右叶后占位，考虑局灶性结节增生，由肝右动脉分支为其供血；肝右前叶上段血管瘤，由肝右动脉分支为其供血；肝脏多发小囊肿；肝右叶钙化灶；门静脉增宽。

大体所见

部分肝脏组织，体积：10.5cm×10cm×4cm，切面可见一肿物，面积：4cm×3cm，切面灰白灰黄实性，肿物中央可见放射状瘢痕，与周围界限较清。

镜下形态

纤维组织将肝组织分隔呈结节状，纤维间隔内可见厚壁大血管、小胆管增生及淋巴细胞浸润，肝细胞形态正常，正常肝小叶结构消失，肝板厚度不超过两层。

图1，肝细胞结节状增生，周围由纤维间隔包绕，中央可见厚壁血管。

图2，高倍镜下肝细胞形态正常，纤维间隔内小胆管增生，可见淋巴细胞浸润。

图3，免疫组化显示GS呈特征性地图状染色模式。

最终诊断

肝细胞局灶结节性增生。

讨论

定义

肝脏的局灶性结节性增生（Focal nodular hyperplasia，FNH）不是真正的肿瘤，而是由局部血管异常引起的肝细胞的增生反应。FNH是第二常见的良性肝脏结节（仅次于血管瘤），80-90%为女性，发生于30-40岁。但在我国FNH更易见于男性或无明显性别差异。

FNH可分为典型（80%）和非典型（表现出不寻常的特征，如脂肪变性、大细胞改变、Mallory小体或胆汁淤积）。

临床特征

2/3病例为单发，多数无症状，背景肝脏多正常。

20% 的病例伴可发肝血管瘤。

多发性FNH综合征定义为存在至少2个FNH病变并伴有其他血管或非血管病变，如肝血管瘤、动脉结构缺损、血管畸形、脑膜瘤或星形细胞瘤。

发病机理

FNH的发病机制尚未完全确定。与局部或全身血管异常和异常大血管的存在有关的情况表明，FNH是对局部血流量增加的非特异性反应。

大体表现

浅色、质硬结节，直径从几mm到 >10cm 不等，边界清楚，分叶状，无纤维包膜，通常为单发，但偶尔也可多发。特征性病变：中央或偏心的星状瘢痕，放射状伸展并包绕部分结节。

组织学形态特征

结节的肝板厚度不超过2个良性肝细胞。中央瘢痕含有一个或多个大的营养不良性血管，伴随着许多小动脉。中央纤维区有放射状的分支，由门脉结构组成，其中含有一条动脉，周围无门静脉或胆管伴行，血管周常伴有淋巴细胞或混合炎细胞浸润。在结节的交界处，CK7和CK19免疫染色可突显胆管反应性增生，常有胆汁淤积的特征。肝细胞常有Mallory-Denk体的羽毛状变性。CD34染色显示窦内皮弥漫或斑片状阳性。

图4，GS的免疫组化标记显示了病灶内典型的地图样表达模式，病灶外正常组织血管周围表达模式。

图5，CK7染色显示间隔表面伴有明显的小胆管反应性增生。

影像学检查

在常规超声诊断中，FNH表现以低回声或稍低回声为主，形态呈类圆形或结节状，边界多较清晰，且均未见声晕表现。彩色多普勒超声具有一定的诊断价值，特征性表现为病灶内典型轮辐状血流信号或粗大动脉，血流频谱呈高速低阻。典型的FNH造影时多表现为“快进慢出”的模式，肝细胞癌（HCC）则多为“快进快出”模式，超声造影可鉴别具有典型表现的FNH和HCC。MRI对诊断FNH具有很高的灵敏度和特异性（分别达70%和98%），较CT更容易发现中央星状瘢痕。

分子遗传学

血管生成素基因（ANGPT1和ANGPT2） mRNA表达的变化。血管生成素基因（ANGPT1和ANGPT2）参与血管成熟过程，与正常肝、肝硬化及其他肝肿瘤患者相比，ANGPT1/ANGPT2比值升高。β-catenin非克隆性激活，已被证明能促进肝细胞增生和再生。

治疗与预后

目前手术切除被认为是治疗FNH的最优选择。FNH预后良好，很少发生破裂出血，一般不发生恶变，可密切随访观察。没有恶性转化的风险。

鉴别诊断

肝细胞腺瘤（HCA）：常见于女性，通常是在特定情况下发生的（年轻女性，使用口服避孕药，代谢性疾病，炎症综合症，饮酒等）。大体表现为质软，无包膜，常出现出血、坏死，周围肝组织正常，无星状瘢痕。

高分化肝细胞癌：常见于男性，常伴有肝炎或肝硬化。大体表现为质软，有/无包膜，周围肝组织常呈肝硬化背景。

参考：

[1] 刘彤华.《刘彤华诊断病理学》，2018年第4版.

[2] 丛文铭、郑建明.《临床病理诊断与鉴别诊断——肝、胆、胰疾病》，2019年10月.

[3] 2019年WHO消化系统肿瘤第五版.

[4] Savari O, Tomashefski JF. Focal nodular hyperplasia. PathologyOutlines.com website. https://www./topic/livertumorFNH.html. Accessed July 23rd, 2023.

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