图说胸外系列连载——82、左肺上叶癌4L淋巴结清扫

新用户30164349 2023-09-05 发布于天津

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左侧肺癌4L区淋巴结位于主动脉弓下，气管与左主支气管交界处，与主动脉弓、左肺动脉、左侧喉返神经、食管及胸导管毗邻，解剖结构相对复杂。4L区淋巴结的清扫有一定的难度和风险，因此一些胸外科医生在左肺癌的手术中不清扫4L区淋巴结，导致了缺少大样本的临床资料及研究，对4L区淋巴结的转移状况及清扫意义认识不足。本文结合文献综述情况探讨4L区淋巴结的清扫意义。

图1 不同肺叶肺癌淋巴结转移情况

图2 左上肺肺癌淋巴结转移情况

图3 左肺上叶癌L4淋巴结清扫，注意周围重要解剖结构，膈神经、迷走神经、喉返神经、动脉韧带、气管及左主支气管、胸导管等重要结构。

图4 选择2001-2014年间接受R0切除术的1929例左侧NSCLC患者作为研究对象。将患者分为L4 LND组(L4 LND+)和无L4 LND组(L4 LND-)。采用倾向性得分匹配将选择偏差降至最低。采用Kaplan-Meier法和Cox比例风险模型评价L4 LND对OS的影响。经过倾向性评分匹配后，L4 LND+组的5年OS较L4 LND组有明显改善(72.9%vs62.3%，P=0.002)，L4 LND是OS的一个独立因素(危险比0.678，95%CI：0.513-0.897；P=0.006)，L4 LND+组与L4 LND+组相比，L4 LND+组的5年OS明显改善(72.9%vs62.3%，P=0.006)。亚组分析表明，L4 LND是左上叶肿瘤中有利于OS的独立因素。

图5 左肺上叶癌建议行L4淋巴结清扫 L4淋巴结转移率为9.2%，上叶和下叶肿瘤患者的转移率相当(8.9%比10.0%，P=1.000)。L4D+组的OS明显优于L4D-组(中位OS:未确定vs. 130个月，HR 0.47;95% CI: 0.31-0.72;P = 0.002)。多因素分析显示L4 LND是OS的独立影响因素。然而，两组cT1aN0和cT1bN0患者的OS无显著差异(OS: HR 0.44;95% CI: 0.18-1.06;P = 0.12)。

图6 阳性4L站转移组48例(11.9%)，阴性站4L转移组357例(88.1%)。5站转移(P=0.008, OR 7.578, 95% CI 1.710 ~ 33.589)、10站转移(P=0.004, OR 7.133, 95% CI 1.904 ~ 26.717)和cN2 (P=0.010, OR 5.062, 95% CI 1.473 ~ 17.392)是4L站转移的独立危险因素。在pN2患者中，4L站阳性转移组的DFS (P=0.019)和OS (P=0.006)均低于4L站阴性转移组，4L站转移是预后不良的独立危险因素。

图7 4LND可为左侧NSCLC患者带来生存获益，我们建议4LND作为II期或晚期左侧NSCLC患者的标准术式。

图8 2018年，天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科张真发教授课题组报道了左侧肺癌根治术4L区淋巴结清扫的重要性，研究成果发表在《J Clin Oncol》。4L淋巴结转移率为20.9%，显著高于第7站（14.0%，P＝0.048）和第9站（9.8%，P＜0.001）淋巴结。调整潜在的混杂因素后，多因素分析显示，4L淋巴结清扫仍然是DFS（OR 1.502，P＝0.002）和OS（OR 1.585，P＝0.001）的独立有利因素。倾向性评分加权进一步证实4LD＋组比4LD－组具有更佳的DFS（P＝0.0014）和OS（P＜0.001）。

图9 左肺上叶癌4L淋巴结转移不罕见，腺癌的L4转移率较鳞癌高。

图10 所有患者4L组淋巴结转移率为16.4%（22/134），两组患者在年龄、性别、吸烟史、新辅助化疗、肿瘤大小、肿瘤位置及类型、脏层胸膜侵犯、Ki-67指数、4L组淋巴结转移及病理分期（Ⅱ期）有统计学差异，肺鳞癌患者4L组淋巴结转移率明显低于肺腺癌。单因素分析显示病理类型（鳞癌/腺癌）、肺膜侵犯、脉管癌栓、肿瘤标志物阳性、第5组淋巴结转移、第6组淋巴结转移、第7组淋巴结转移、第8组淋巴结转移、第9组淋巴结转移及第10组淋巴结转移是4L组淋巴结转移的高危因素，多因素分析发现，病理类型（鳞癌/腺癌）（OR=0.120，P=0.025）、第5组淋巴结转移（OR=18.784，P=0.007）及第10组淋巴结转移（OR=5.233，P=0.044）为4L组淋巴结转移的独立危险因素。

图11 尽管4L淋巴结不是肺癌的独立预后因素，pT2a级以上淋巴结转移的百分比不增加，与#5和#7转移的百分比相当。但是，晚期癌症的淋巴结切除术可以从#4L淋巴结的切除中获益。