李伯华：浅谈赵炳南“首辨阴阳”学术思想对皮肤病湿证治疗的指导作用

经方人生 2023-09-06 发布于四川

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北京中医医院皮肤科

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作者简介

李伯华，硕士，副主任医师，副教授，中医皮肤科专业，毕业于上海中医药大学，师承上海顾氏、夏氏皮外科传人李斌、张明教授，工作后致力于赵炳南中医皮科流派学术的研究和传承，并拜国医大师贺普仁教授弟子程海英教授为师，学习贺氏针道。现任中华中医药学会皮肤科分会委员。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人；第三批《北京市中医药人才培养计划》(简称“125计划”)初级人才培养人员。

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赵炳南先生是我国当代中医皮外科泰斗，现代中医皮肤科的创建者。在他一生60余年的行医生涯中，经过不断探索和创新，形成一套独特的中医皮肤病辨治体系，创建了许多经典方剂和有效疗法，为中医皮肤科的创立和发展做出了巨大贡献。

在赵老的学术体系中“阴阳辨证”有着举足轻重的地位。因为赵老是中医外科出身，中医皮肤科也是中医外科的一部分，而“阴阳是外科疾病辨证的总纲” ［1］，正如《洞天奥旨·疮疡阴阳论》谓:“疮疡最要分辨阴阳，阴阳不明，动手即错。”［2］而赵老更是认为：若不辨阴阳，妄加投药，“犹以安胎之药，服其夫矣” ［3］。所以赵老对于“阴阳辨证”非常重视，甚至可以说赵老治疗皮肤病“首辨阴阳”，这一点在与湿邪相关的皮肤病的辨治中，体现得尤为突出和典型。

赵老曾谓：善治湿者，当能治皮肤病之半。那么赵老辨治皮肤病湿证所说的“阴阳”指的是什么呢。

大家都知道，从中国古代哲学范畴来讲：世间万物皆可分阴阳，只要是一对对立统一的事物或事物的两个方面均可。从中医角度讲有“阴阳辨证”和“八纲辨证”。“八纲辨证”即“阴阳、寒热、表里、虚实”，其中阴阳为首，统领后六者，即热、表、实为阳；寒、里、虚为阴。再具体到中医外科，需要通过症状、局部病变特征等，辨别是阴证还是阳证亦或是半阴半阳证，大体来说：阳证多实多热，治疗上宜用消法清法；阴证多寒多虚，治疗上宜用温法托法补法。

但是赵老辨治皮肤病湿证所指的阴阳，并不是以上简单意义的寒热、表里、虚实，而是以辨湿热与湿气为重点的，其中前者为阳后者为阴。

早在1954年，赵老在皮研所讲课时就说道:“中医诊皮肤病须辨其为湿热性抑或湿气性”，分别指出湿热性和湿气性皮肤病的辨证要点［4］。并常用龙胆泻肝汤为治疗湿热性皮肤病的主方，除湿胃苓汤为治疗湿气性皮肤病的主方，全虫方为治疗顽湿疡之主方［5］。另外在1963年赵老在皮肤科学会“皮科辨别阴阳”的讲座中，重点分析了皮肤病阴证的辨证特点，并讲述了20多个属湿气性皮肤病的阴证病种，并指出皮肤病阳证则多属湿热性病［5］。

从中我们可以看出，赵老从阴阳辨治皮肤病，是以辨湿热性和湿气性为重点的，这归根到底是对皮肤病湿与热的辨证；而临床上，单纯的热证和湿证几乎没有，大部分是湿热相间，所以更进一步来讲，赵老对于皮肤病的阴阳辨治，是对热重于湿和湿重于热的辨别，其中前者属阳，后者属阴。

赵老从阴阳辨治皮肤病，最有代表性的病种，要数“湿疡（湿疹）”和“带状疱疹”了。

赵老在临床实践中，根据湿疹的特点和中医理论，统称之谓“湿疡” 。他将急性湿疹称之为风湿疡，慢性湿疹称为顽湿。认为内在的湿热与外邪相搏结，是本病（湿疹）的实质。他将成人湿疹分为热盛型和湿盛型两大类型。在临证时根据病人的表现和中医的基本理论，权衡病人在各个阶段湿与热的比重就成为辨证的中心问题。在治疗上，热盛型（湿热中以热为主），治宜清热利湿，佐以凉血，药用（龙胆泻肝汤、黄连解毒汤等）龙胆草、黄芩、黄连、栀子、泽泻、车前草、生地等；湿盛型（湿热之中以湿为主），治宜健脾利湿，佐以清热，药用（除湿胃苓汤等）茯苓、猪苓、泽泻、陈皮、厚朴、炒白术、炒枳壳、炒薏苡仁、车前子等［6］。另外，对于婴儿湿疹，赵老也认为，这主要是由于湿热蕴于肌肤所致，辨证同样分为热盛型和湿盛型。热盛型，治以清热解毒为主，佐以利湿，药用（消风导赤散加减）金银花、生槐花、黄芩、竹叶、灯芯草、生地、白鲜皮、丹皮、绿豆衣、车前草、滑石块、生甘草等。湿盛型，治以健脾利湿为主，佐以清热，药用（平胃散加减）苍术、白术、茯苓、炒槐花、厚朴、陈皮、炒枳壳、炒槟榔、车前子、炙甘草等［7］。

赵老对于带状疱疹的辨治，深受《医宗金鉴》的影响，《医宗金鉴》“缠腰火丹”中记载:“此证……有干湿不同，红黄之异.皆如垒垒珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟作痒，发热，此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤……”［8］。赵老曾在其文章《我对发展中医学术的几点体会—从带状疱疹(缠腰火丹)的辩（辨）证论治谈起》中说道：根据带状疱疹每有水疱发生，故我认为均有湿邪，又察水疱可分两种：第一种基底鲜红(多伴口苦，咽干，脉弦)；第二种基底淡红(多伴纳呆，腹胀，脉缓)，二者均属湿热，区别在于前者热重于湿，后者湿重于热，恰符合“红黄之异”。根据以上分析，我将带状疱疹疹辨证为两型：热盛者属于肝胆湿热型，治宜清肝胆湿热汤加减，湿盛者为脾肺湿气型，治宜健脾除湿清肺汤加减［9］。

这里要强调的是：前面所提及的“中医诊皮肤病须辨其为湿热性抑湿气性”是赵老1954年在皮研所讲课的讲义中的内容，可以说代表了赵老解放前行医30年的学术思想；而《我对发展中医学术的几点体会—从带状疱疹(缠腰火丹)的辩（辨）证论治谈起》发表于1982年，离赵老去世仅两年，这一前一后有代表性的两篇文章，都强调“阴阳辨证”和“首辨阴阳”的理念，可见“首辨阴阳”思想是贯穿于赵老行医一生的。

对于我们后学者，继承赵老“首辨阴阳”学术思想，有着重大的现实意义。为什么这么说呢，因为当下的中医皮肤科领域普遍存在着重阳证不重阴证的倾向，即辨证上重热不重湿，重热不重寒，重实不重虚等等；治法上重视清热不重祛湿，重视清热不重祛寒，重视祛实不重视补虚。使得皮肤科的方子几乎尽是龙胆草、黄芩、金银花、连翘、蒲公英、败酱草等一派寒凉之品。如此不仅疗效不理想，而且久服寒凉之品还会对患者身体造成一定伤害；同时这也违背了赵老“首辨阴阳”的原则。

通过临床实践，我认识到“首辨阴阳”是非常正确和十分必要的，它不仅适用于湿疹和带状疱疹，还适用其他皮肤病，如痤疮、银屑病等。

临床上治疗痤疮，多从肺胃热盛辨治，多用桑白皮、枇杷叶、金银花、连翘、蒲公英、败酱草、黄连、黄芩等寒凉之品；但是我认为痤疮脾虚湿盛者亦不在少数，尤其是皮损淡红、平塌、粘腻、出油多，面色萎黄，长期反复不愈，舌淡胖，边有齿痕，脉缓者，常见于伏案劳作的女性学生、白领等，证属脾虚湿盛，这时单用寒凉不仅无效还会损伤正气，当投以白术、茯苓、薏苡仁、车前子等健脾祛湿之品，若脾虚基础上伴有血热，可加生地、丹皮、赤芍、白茅根、大青叶等；伴有湿热可加黄芩、黄连、黄柏、栀子等，但总也健脾利湿为先，临床疗效满意。

还有寻常型银屑病，目前多从血分论治，其中绝大部分又是血热证，多用紫草、槐花、生地、丹皮、丹参、赤芍、白茅根等凉血解毒、凉血活血之品；但我观察许多病例中脾虚湿盛者不在少数，究其原因抑或是体质所致、抑或是长期服用清热凉血药物造成脾胃损伤，湿邪内生所致。此时单纯服用凉血药物，效果不明显，可加入健脾祛湿药物如土茯苓、萆薢、车前草（子）、茯苓等，往往可收良效。

当然皮肤科临床上还有许多病种和病例属于寒证或虚证，也应该本着“首辨阴阳”的原则进行辨证治疗，不可存先入为主的成见，认为皮肤病无寒证和虚证，只知一味清热、凉血、解毒。