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2023年7月，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院病理科细胞学室全体医师、规培医生/进修医师每月一讲的疑难病例分析会本次由郭会芹主任医师主持，参与讨论的有张智慧主任医师，赵焕副主任医师，科内全体医师及全体进修医师和规培医生。 此次会议郭会芹老师分享了日常工作中收集的9例细针穿刺细胞病理学（FNA）疑难病例，包括2例黏液表皮样癌，1例双向性滑膜肉瘤，1例淋巴上皮样癌，1例骨肉瘤，1例脂肪肉瘤，1例尤文肉瘤，1例腺样囊性癌，1例涎腺导管癌。 郭会芹教授 国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院病理科细胞学室主任医师  其中进修医师屈冬松总结了一例右上颚肿物细针穿刺细胞学病例，与细胞学同行们共同学习分享： 屈冬松 湖南省常德市第一人民医院病理科 主治医师  临床影像资料 患者一般资料：患者，男，65岁，发现右侧口腔硬腭肿物1月余，无明显症状 临床影像资料：CT示右侧上颚椭圆形结节，考虑恶性，双侧颈深区多发淋巴结。MRI示右侧软腭肿物，考虑恶性。 镜下所见    低倍镜：细胞成分比较单一，缺乏粘液背景；细胞成片状排列，粘附性好。 高倍镜：细胞呈立方状，柱状，核圆形，细胞异型性不明显，少数细胞胞浆内似有空泡。    细胞蜡块 HE染色 4X,40X 细胞学诊断 诊断思路：本例细胞形态单一，可以考虑涎腺上皮来源的肿瘤细胞。缺乏黏液基质，也没有明确的肌上皮细胞，不支持多形性腺瘤的诊断。另外细胞没有明显的异型性，也不考虑高级别的恶性肿瘤。由单一形态的细胞构成的涎腺肿瘤主要有：腺泡细胞癌，嗜酸细胞肿瘤，黏液细胞占比少的黏液表皮样癌。细胞蜡块可见囊状，实性巢状排列的细胞，可见少部分胞浆有空泡的细胞。结合患者发病部位及形态，试做免疫细胞化学检测以协助诊断。   免疫细胞化学结果: 黏液细胞标记阳性：CK7（3+） 表皮细胞标记阳性：CK5/6（2+），P63（1+），P40（1+），CK7（3+） 鉴别诊断标记阴性：Calponin，CD117，DOG-1，S-100，SOX-10，GATA-3，AR 阳性：Ki-67（+5%） 免疫细胞化学结果倾向黏液表皮样癌，低级别。 组织学诊断 (右侧硬腭肿瘤) 涎腺上皮来源性肿瘤，结合免疫组化结果，符合黏液表皮样癌，中级别。肿瘤最大径2.2cm， 未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。 免疫组化组化结果显示：CD117（-），calponin(-)，CK5/6 (2+)，CK7 (3+)，DOG1 (-)，EMA (2+)，Ki-67（+5%)，P40(1+)，P63 (1+)，SMA(-)，S-100 (-)，GCDFP15(-)，Mammaglobin(-)，SOX-10(-)。 特殊染色结果显示：AB/PAS(+)。  切片中可见大片巢状及囊性的表皮样细胞及中间型细胞，黏液样细胞成分较少，局部肿瘤细胞呈透明样变。 文献复习 涎腺细胞病理学米兰报告系统[1]中，黏液表皮样癌（MEC）的细胞学诊断标准如下： MEC是一种腺上皮细胞恶性肿瘤，特征为出现表皮样细胞、中间细胞和杯状细胞型黏液细胞，细胞比例因组织学级别而异。此外，MEC 可有柱状细胞、透明细胞和嗜酸细胞等表现。 ·细胞数量因肿瘤级别而异。 ·由杯状细胞型黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞混合组成，低级别肿瘤含有更多黏液细胞，而高级别肿瘤以表皮样细胞为主。 ·核非典型性不一，从轻度（低级别）到明显（高级别）。 ·不同程度地出现嗜酸细胞、透明细胞和柱状细胞。 ·低级别和中等级别肿瘤具有囊性成分背景，富含细胞外黏液。 ·约20%的病例出现淋巴细胞。 总结 黏液表皮样癌（MEC)是最常见的成人和儿童原发性涎腺恶性肿瘤， MEC 组织学分为低级别、中级别和高级别。 低级别 MEC的细胞学标本中通常有丰富的黏液背景、坏死性囊内容物和少量散在的温和表皮样细胞，低级别 MEC是最容易导致假阴性诊断的涎腺 FNA之一，多数病例会被诊断为黏液囊肿或囊内容物。如果仅获取囊液，穿刺标本应被归类为意义未明的非典型[1]（Ⅲ类）。应尽力对囊性涎腺病变可能出现的任何实性区域进行穿刺。任何含有丰富黏液背景的涎腺穿刺标本都应谨慎判断，以排除低级别MEC。 高级别MEC的细胞学标本富于细胞，以明显的非典型性表皮样细胞为主，这些细胞拥挤排列成片或团。高级别 MEC的诊断恶性明确，但是分型诊断比较困难。最常需和高级别MEC进行鉴别的是分泌性癌（SC）和导管腺癌。SC更多见的是继发性SC，涎腺原发性SC极为罕见。 中级别MEC的表皮样细胞呈温和而有黏附性的片状排列，但细胞排列拥挤，细胞边界清晰并有致密蜡样胞质。中间细胞为柱状至多边形，呈扁平片状排列，比表皮样细胞的核质比更高。杯状型黏液细胞有丰富的空泡状胞质，核质比低，核呈凹陷偏位，可单个出现，可夹杂于成片表皮样细胞之中，或成团出现。出现嗜酸细胞、透明细胞和柱状细胞等其他细胞成分可能增加诊断难度。中级别MEC诊断肿瘤容易，但黏液细胞不明显时分型困难，需要和腺泡细胞癌，分泌型癌，嗜酸细胞肿瘤，上皮肌上皮肿瘤等鉴别。 注：PAS-D-抗淀粉酶 PAS; SMA-平滑肌肌动蛋白;SMMHC-平滑肌肌球蛋白重链； Calponin-钙调蛋白；ACC-腺泡细胞癌；AdCC-腺样囊性癌；IGMEC-低级别黏液表皮样癌；SC-分泌性癌；EMC-上皮－肌上皮癌；MC-肌上皮癌；ME-肌上皮细胞；EP-上皮（腔面）细胞；SQ-鳞样（表皮样）细胞;MUC-黏液一分泌细胞;MUCIN-黏液。 参考书目 [1] 威廉·法金.《涎腺细胞病理学米兰报告系统》，2022年，北京科学技术出版社. [2] 刘彤华.《刘彤华诊断病理学》，2018年第4版，人民卫生出版社. 编辑 马海玥 监制 张智慧 |
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