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随着一则关于山豆根用量超过《药典》引发患者死亡的事件的发酵，引发了所有的医疗行业对于安全用药的深思和审慎。其实关于有毒中药运用的话题，一直被医疗界所重视，但是总有一些事故难以避免。目前摆在医者眼前的困难抉择：一方面医者期望通过足够剂量的药剂改善病情，一方面是患者对于药物的耐受程度各异，一方面是用于参考的《药典》用药建议。医生是选择做一个“安全而规避责任”的临床，还是要根据临床经验尝试性攻克疾患；是要一成不变的按照教科书式的医嘱模式进行临床，还是选择承担一定风险的创新思路的治疗模式；是要处处小心谨慎的依照规则进行临床，还是要按照传统诊疗规则“辨证施治”、“因人制宜”地临床实践。其实我们都知道：面对临床上出现的这样或那样的意外情况，除了有一些医疗疏忽外，多数的医者都是本着治病救人的本职责任进行临床的，可是现实中一旦出现事故就一定是偏向于帮助弱势群体的。所以，就安全用药方面，在此还是要提醒一下每一位临床医生的，不仅仅是中医药临床需要谨慎，西药更应该审慎使用，毕竟西药滥用发生的事故更多。 中医临床用药首先要明确辨证。只有明确辨证，才能根据病证选用合适的方剂作为基础方，再根据临床表现之不同，选择对症之药。故而，中医诊断基本功务必要扎实，一定要耐心地采集更充足的病史资料，尽可能不要落下与病情相关的信息。重视“四诊合参”，并积极地借鉴西医相关检查数据，一切以更准确地诊断为目的。诊断出来的“病证”就是我们临床用药的靶子，所采用的方药都要针对这个“病”和“证”。其实，作为医生，临床最难的是诊断，而诊断也是最重要的。曾经有很多同事询问我如何临床？如何开方用药？其实这些问题在我们初入医学教育的时候就应该思考了，而在我们大学期间学习中医相关理论知识的时候就一直在灌输着如何进行临床诊疗，在我们进行临床实践实习阶段，跟随各科老师诊疗时就应该从各位老师的临床模式中探索符合实际的临床模式。现实中没有现成的刻板的诊疗模式，只有根据实际情况辨证施治的规则。 安全用药要谨记：根据病情和患者的身体素质用药，剂量一般宜由轻到重，药物一般宜由少到多。特别是一些有毒药材一定要切记：从小剂量开始逐渐增加剂量！其实，每一位医生都期望每次处方使用合适的剂量，但是，有很多时候小剂量如隔靴搔痒——既达不到治疗作用，又容易形成耐药；大剂量容易造成肠胃负担出现拒药或者出现中毒现象。所以，权衡在处方的时候非常重要，作为医生尽量不要偷懒，尽可能地每次处方的时候都书写或输录处方，尽可能避免一成不变地使用成方或经验方，这样才能达到因人而异的治疗，因为每一个人的体质不同，用药多少都有一些差异的。 安全用药要谨记：临床尽可能使用自己熟悉的药材，要经常学习相关药材的临床经验分享资料。在临床的时候依然要记住：要多读书，多借鉴他人的临床经验。注重临床患者的反馈意见，多总结临床用药经验。有很多时候，患者的一个反馈会诱导我们发现药物的一些新的临床治疗作用。有时候患者的反馈会让我们了解一些药材的临床尚未明确的特定的毒副作用。特别对于一些存在隐患的药材的使用，要时刻和患者保持联系，一旦出现用药不适，要随时关注处方用药是否合适，是否出现某些症状，一旦属于药物毒性作用，一定要及时停药，及时处理毒副作用。当然，中药的毒副作用有时候就是药物的治疗作用，我们不能因为有毒就否定医生的治疗策略，也不能否定某一味药物治疗效用。在《常用毒性中药临床应用指南》一书中著者列举了27味毒药的临床运用案例和运用经验，这些中药无论是过去还是现在临床上都依然发挥着重要治疗作用。当然，现实中有太多药物使用会出现不适现象，需要每一位医师进行分享临床经验，也需要每一位患者分享用药感受，时代在发展，人体在变化，药物也存在一定的变化，只有共同努力才能更安全地用药。 安全用药要谨记：合理炮制，并注意配伍禁忌。目前，多数有毒药材都会经过炮制减毒再配伍入方药。当然，一些医生习惯使用生药材，他们认为生药材药性更纯、药力更猛、药效更迅速、效果更显著，当然风险也更大。有些药物配伍禁忌虽然有很多人否定其真实性，但是临床上能避免食用的尽量避免，毕竟功效相似的药材有很多，没有必要非要冲撞这些禁忌门槛。当然，在特殊情况下，告知患者并征得同意使用的情况下，可以尝试性运用，如果确实没有异常反应再放手使用。但是要谨记，人体有差异性，一个患者没有异常现象不代表每一个患者都无异常反应，故而使用配伍禁忌药材的时候都需要谨慎并征得患者同意。 安全用药要谨记：特殊药材的煎煮方法要标注清楚。对于一些有毒药材要么久煎是有毒成分挥发掉，要么后下避免有毒成分释放出来过量。有些药材不宜煎煮，就要选用冲服；有些药材不宜内服，可以选择外用。处方中一旦出现有毒药材或者剧毒药材，一定要再三确认用药须知和炮制、煎煮方案。 安全用药一定要谨记：特殊人群用药安全。对于孕妇、产妇、老弱及婴幼儿要注意用药安全。特别是治疗适育年龄的闭经和月经失调患者，一定要注意是否怀孕？在确定没有妊娠的前提下，才能使用破血通经药材。临床上，有太多患者自己不确定是否怀孕，也不确定是否避孕，但是确实出现月经异常，就需要验孕（西医抽血或者早孕试纸或B超），这可能会引起有些患者的不理解，但是一定要耐心解释。其实在临床上和既往的医案里即使是妊娠期也存在使用活血、降逆的药材的事实，但是一定要注意要么剂量宜小，要么中病即止，短期用药。 其实每一位医者都会重视安全用药，只是有很多时候治病救人的职责又敦促着冲破一些规则，特别是针对一些急症、重症、危症、恶症常常需要超常规用药才能挽救生命，但是医生承担的责任就越大！有时候我们是否要考虑让医生放手一搏去挽救性命，还是墨守成规看着鲜活的生命消失在眼前！ 医学常说“医不避险”，可是越是老成的医生越不敢涉险！“胆大心细”也只存续“心细”一面了，“胆大”的医者都是在刀尖行走一样！ 这次山豆根事件，再一次警醒了我们安全用药意识，无论是中医还是西医，都要重视合理用药、安全用药！当然，也不能因为这一事件产生逃避医疗的思想，因为既然选择了医学，就一定要用心做好医者的职责！ |
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